急性心肌梗死心电图迟发性演变1例

封金伟 刘伟 王帅 闫如海 尤昌媛

急性心肌梗死心电图迟发性演变1例

封金伟 刘伟 王帅 闫如海 尤昌媛

图1 患者入院时的心电图。

患者女性，70岁，因“持续胸痛、胸闷伴出汗3h”入院。无高血压、糖尿病史。体检：体温36.5℃，脉搏53次/min，呼吸20次/min，血压130/80mmHg，神志清晰，双肺无干湿性啰音。心界无扩大，心音低钝，心率53次/min，律齐，无杂音。肝脾未触及，双下肢无水肿。入院心电图（图1）示Ⅱ、aVF、V5、V6ST段压低0.75～1mm，aVRST段抬高1mm,V3J点略抬高，RV1＞rV2。入院心电图诊断：窦性心动过缓，ST段改变，R波递增不良。即刻查心肌梗死3项指标：肌酸激酶同工酶（CK-MB）11.6ng/m l，肌钙蛋白I（cTn I）7.8ng/m l，肌红蛋白（MYO）218.0ng/m I。入院诊断：冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，Killip分级Ⅰ级。

入院后行心电监测、吸氧、抗凝等对症处理。患者胸痛、胸闷逐渐缓解。3h后复查心电图，与图1相比变化不大。第2日复查心电图（图略）示V2～V5ST段弓背抬高分别为1、1、1、0.5mm,V2～V6T波对称倒置，V3～V5Q波明显加深，呈典型的急性前壁ST段抬高型心肌梗死的演变。患者再诉胸闷、胸痛，心电图（图2）示V2～V6ST段明显抬高，分别3、5、4、2.5、1mm,T波呈正负双向，立即应用尿激酶100万单位，30min复查一次心电图，ST段逐渐下降（图略）。5h后，心电图与第2日胸痛未发作时的心电图相似，症状缓解。再查cTnI＞50.00Ing/m l。予硝酸甘油、欣维宁[化学名：盐酸替罗非班氯化钠注射液，远大医药（中国）有限公司]持续泵入。28h后患者再次胸闷、胸痛，心电图（图3）示心房颤动，V1～V5ST段再次弓背抬高，分别为1、5、6、5、4mm，T波呈单相曲线，再次应用尿激酶100万单位，30min后复查心电图，ST段逐渐回落，1.5h后，心房颤动转为窦性，心电图与第2日相似，10h后再查cTn I＞50.00 Ing/m l，加用合心爽（化学名：盐酸地尔硫卓片，天津田边制药有限公司生产）30mg，3次/d，症状未再发作。第9日查心电图（图4）示V2～V4ST段略有抬高，T波双向。超声心动图检查示左心房38mm，左心室舒张末期内径42mm，右心室内径17mm，左心室射血分数（LVEF）47%，缩短分数（FS）23%。冠状动脉造影显示前降支近端100%闭塞，右冠状动脉近端85%狭窄。分别予前降支及右冠状动脉内置入1枚支架，TIMI血流Ⅲ级，第10日出现胸闷、咳嗽、气短症状，胸部CT示：双侧胸腔积液，右侧为著。按心力衰竭治疗5d，症状全部消失，带药出院。

讨论根据急性心肌梗死的诊断标准[1]，此例患者入院时心肌梗死3项指标均升高，并呈数倍增长，入院时已经能够诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，估计心肌梗死已有4～6h以上，但治疗3h后复查心电图仍变化不大；T波改变在心肌梗死超急性期即可出现，与胸痛、胸闷同时或在胸痛持续几分钟至几小时后出现[2]。此患者心电图早期T波变化并不明显，至第2日复查心电图时，前壁ST-T演变才非常典型。表现非常延迟，比较少见。第2、3日间断两次ST段抬高伴胸痛症状，快速溶栓后，ST-T恢复，复查心肌梗死3项指标，cTnI均明显升高，与溶栓过程中ST段反复升高与回落不同[3]，前者为急性心肌梗死后，发生二次再灌注损伤或再梗死，间隔时间长（28h）；后者为溶栓过程中的再灌注与缺血的交替发生，间隔时间短，几小时内。此例冠状动脉造影证实为严重病变，开通血管是最好的选择。该患者给我们的启示是急性心肌梗死早期心电图表现可以不明显，急性非ST段抬高型心肌梗死可以转变为急性ST段抬高型心肌梗死。所以，增强监护意识，密切观察患者，反复行心电图检查，及时治疗，才能降低患者风险。

[1]中华医学会心血管分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管杂志, 2010,38∶625-687.

[2]沈法荣,钟诚.心肌梗死诊断标准心电图变化最新指解读[J].心电学杂志,2010,29（2）∶88.

[3]封金伟,闫如海,王帅,等,急性心肌梗死再灌注后ST段反复演变伴恶性心律失常1例[J].心电与循环,2014,33（1）∶69.

2014-12-23）

（本文编辑：杨丽）

图3 患者28h后复查的心电图。

图4 患者入院第9日的心电图。

461400河南省太康县中医院心内科、心电图室（尤昌媛）；通信作者：封金伟，E-mail：tkxzyy@126.com