非环状脱垂痔行选择性痔上黏膜切除吻合术与外切内扎术疗效观察

周菊明，沈重周，赵 琦

（苏州吴中人民医院肛肠科，江苏215128）

目前治疗痔病的手术方式较多，传统的混合痔外切内扎术（milligan-morgan，M-M）仍是痔手术治疗的金标准[1]。但对于较宽大的非环状脱垂性痔，MM术仍有其不足之处，往往会形成过大或较多的创面。术后水肿、疼痛明显，增加感染机会，伤口可能延期愈合。为提高手术效果和减少术后并发症，我院2013年3月—2014年7月采用选择性痔上黏膜切除吻合术（tissure-selecting therapy stapler，TST）治疗非环状脱垂痔疗效满意，并与2012年1月—2013年3月行M-M术的80例作对照比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 （1）观察组72例中男28例，女44例，年龄26~82岁，平均46.3岁；病程2~30年；内痔15例，混合痔57例；II度11例，III度56例，IV度5例。对照组80例中，男29例，女51例；内痔18例，混合痔62例；II度12例，III度62例，IV度6例。纳入标准：（1）痔体≥1/3圈的非环状脱垂混合痔、内痔（2）无合并严重心、脑、肝脏、造血系统原发性疾病者及中枢神经疾病，精神疾病患者。患者性别、年龄、痔分期等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法 （1）观察组：采用一次性开环式微创肛肠吻合器（苏州天臣国际医疗科技公司），行选择性痔上黏膜切除吻合术（TST）治疗。硬腰联合麻醉，取截石位或俯卧折刀位，碘伏消毒肛周皮肤、肛管及直肠下端黏膜，扩肛，观察痔核分布、数目和大小。选择合适的肛门镜（单开式、双开式或三开式），将内导管套入肛门镜，表面涂上液态石蜡油后整体置入肛门。取出肛门镜内导管，左右旋转肛门镜使松弛黏膜暴露在肛门镜开环窗口内。用2-0薇乔线在齿线上2.0~2.5cm处作直肠黏膜下连续缝合或单纯缝合。脱垂严重的痔核可选择在偏低位置进针。置入一次性圆形吻合器，将牵引组织打结于吻合器的中心杆上，将缝线从吻合器的侧孔引出，用止血钳夹住，边旋紧吻合器，边适度牵拉牵引止血钳至安全刻度。击发并保持击发状态20秒，旋松1/2~3/4圈，原位左右旋转吻合器后取出，控制吻合口在齿线上0.5~1.0cm处。若有“耳朵“形黏膜桥则剪开，断端粘膜突出部予钳夹，用丝线结扎或可吸收线缝扎，检查无出血后取出肛门镜。外痔提升效果不佳者可辅助剥离或切除术，置入肛门引流管，塔纱压迫，胶布固定。（2）对照组：采用混合痔外切内扎术治疗。碘伏消毒肛周皮肤、肛管及直肠下段黏膜，扩肛，探查痔体。在痔体脱垂最明显处予放射状切口，外切内扎，宽大的痔体则分区分段切扎，皮桥下痔丛予以剥离或将皮桥做弧形切口，切除多余的皮肤及痔丛后再以5-0薇乔线对位缝合，若手术切口多或肛管张力高则再辅以内括约肌切开术，止血术区，塔纱压迫，胶布固定。两组术后均行软化大便，便后、睡前热水坐浴辅助治疗。（3）疗效标准：按1998年国家中医药管理局颁布实施标准判定。治愈：临床症状和体征全部消失；显效：局部出血、肿物脱出、肛门坠胀感等症状明显减轻，体征基本消失；有效：局部出血、肿物脱出、肛门坠胀感等症状有所改善；无效：临床症状和体征均无改善。（4）术后水肿分级：0级：无水肿；I级：轻度，水肿距手术切缘<0.5cm，高出皮肤<0.5cm；II级：中度，水肿距手术切缘0.5~1.0cm，高出皮肤<1.0cm；III级：重度，水肿距手术切缘>1.0cm，高出皮肤1.0cm以上。（5）术后疼痛：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评定：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。

1.3 统计学处理 数据采用SPSS 13.0软件进行统计处理，计数资料比较采用χ2检测，计量资料以x¯±s表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、恢复工作时间比较见表1。两组临床疗效比较见表2。两组患者总体疗效差异无统计学意义（P>0.05）。但在手术时间、术中出血量、术后水肿、疼痛、住院时间、恢复工作时间等方面观察组明显优于对照组（P<0.05），但观察组的住院费用明显高于对照组（P<0.05）。

表1 两组患者手术时间术中出血量等情况比较（x¯±s）

表2 两组患者治疗疗效比较（例）

3 讨 论

传统的混合痔外切内扎术是目前治疗痔病的主要方法，但对于≥1/3圈的大痔体若采用整体切除，势必造成较大的创面，增加疼痛、感染的机会，伤口也可能延期愈合，患者治疗周期长，痛苦较大。若采用分区切扎，则将留有松弛的皮桥，术后会有明显的水肿，水肿将增加疼痛，即使水肿消退，肛门口仍会形成残余痔，影响患者的满意度。

痔上黏膜切除吻合术（TST）[2]是基于longo的肛垫下移学说[3]在吻合器痔上黏膜环切术（PPH）基础上发展出的一种技术。它利用特制的肛门镜和吻合器，选择性切除病痔上方的直肠黏膜及黏膜下层组织。同时将断端进行吻合，使脱垂、移位的肛垫组织向上牵拉、悬吊，以恢复正常解剖位置，从而有效达到缓解痔核脱出的各种症状。因选择性切除直肠黏膜及黏膜下组织，创伤小且对肛门功能保护也较PPH术好。施行TST后若痔体回缩好，则不必附加其他操作即可结束手术，术后患者基本无痛感。若术后存在回缩不佳的残余痔，则附加放射状切口的痔切除术。对于M-M术后的残余痔，为避免过大的创面会采用弧形切口，切除多余皮赘及痔丛后再对位缝合[4]，但术后仍经常会出现明显的水肿。而TST术后的残余痔，采用放射状切口就能取得较好的效果，而且术后水肿轻。笔者考虑是TST上提了脱垂的肛垫，在M-M术不能被上提的组织此时上提变成了正常位置的肛管或肛缘组织，缩小了残余痔的体积，再切除术后的创面也缩小了。

M-M因切口多，有时为了减少术后疼痛及水肿，术中会附加肛门部分内括约肌切开术[5]。而TST因伤口小或少，除非伴有肛裂，一般不附加肛门内括约肌切开术。因为术中有粗大的开环肛镜充分扩肛，术后能降低肛管压力，减轻术后水肿及疼痛。

[1]Nisar PJ，Acheson AG，Neal KR，et al.Stapled hemorrhoidopexy compared with conventional hemorrhoidopexy:systematie review of randomized,controlled trials［J］.Dis Colon Rectum，2004，47（11）：1837-1845.

[2]成川江，王启，吴韬，等.TST手术治疗痔病的临床观察［J］.结直肠肛门外科，2010，16（4）：240-243.

[3]Longo A.Treatment of heamorrhoid disease by reduction of muscosa and heamorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure［C］.Rome proceedings of the 6th Word Congress of Endoscopic Surgery，1998.

[4]杜刚毅.外剥内扎加皮桥整形切缝术治疗环状混合痔的临床观察［J］.结直肠肛门外科，2006，12（3）：162-163.

[5]金淳民，王晓鹏.混合痔外剥内扎加内括约肌侧切术临床观察［J］.结直肠肛门外科，2008，14（4）:，264-265.