二维超声、彩色多普勒及弹性成像在乳腺疾病诊断中的应用

糜耀红

（仪征市人民医院超声科，江苏211400）

近年来乳腺疾病的发病率明显上升，乳腺肿块的早期发现和诊治也越来越被重视。乳腺早期导管癌与乳腺小叶增生的鉴别诊断与患者的治疗和生存率有关。常规超声只能初步诊断乳腺肿块的物理性质，不能鉴别其良恶性。本文对2012年2月—2012年12月在我院行乳腺肿块切除的61例患者88个肿块超声与病理诊断结果进行分析，拟探讨二维超声、彩色多普勒结合超声弹性成像联合应用对乳腺良恶性肿块的定性诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行乳腺肿块切除61例患者，共88个肿块，均为女性，年龄23～70岁，平均43.8岁，其中良性病变69个，恶性病变19个，病程1月～3年，均经手术病理证实。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器：使用GELogiqE9彩色多普勒超声诊断仪，变频线阵探头，频率为7.5～15Hz，具有弹性成像硬度评分功能。

1.2.2 方法：采用直接扫查方法，依次分象限及以乳头为中心顺（逆）时针呈放射状多切面扫查乳腺以及双侧腋窝。首先通过二维灰阶成像对乳腺肿块的形状、边缘、边界、内部回声、后方回声、周围组织及钙化等多个征象进行观察和描述；再用彩色多普勒超声观察其周边及内部的血流情况，依据Adler血流半定量分级法对病灶进行0～III级评价并测量病灶内血流阻力指数。将少血流信号定为0～Ⅰ级，多血流信号定为Ⅱ～Ⅲ级。最后结合超声弹性成像，根据病灶区显示的不同颜色（即不同硬度）采用5分法评价。1分：肿瘤整体完全发生变形，显示为绿色；2分：肿瘤大部分均发生变形，显示为蓝色和绿色的马赛克状；3分：肿瘤边界发生变形，中央部分无变形，显示病灶中心呈蓝色；4分：肿瘤无明显变形，显示病灶整体为蓝色；5分：肿瘤整体及周边组织均未发生变形，显示病灶和周边为蓝色。超声弹性成像评分≥4分界定为恶性病变，≤3分界定为良性病变。

2 结 果

2.1 超声与病理诊断符合率 88个乳腺肿块经病理证实良性肿块69个，二维、彩色多普勒及超声弹性成像联合诊断67个，诊断符合率97.1%；恶性肿块19个，二维、彩色多普勒及超声弹性成像联合诊断18个，诊断符合率94.7%。病理证实良性肿块69个中乳腺纤维瘤42个，增生瘤化20个，囊肿7个；恶性肿块19个中浸润性导管癌14个，乳头湿疹样癌2个，髓样癌3个。

2.2 二维超声图像与病理诊断结果比较 二维超声通过对肿块形状、内部回声，边缘、边界、后方回声的观察，综合多个参考因素确定疑似恶性肿块15个，诊断符合率78.9%，误诊4例，误诊率21.0%；拟诊良性肿块73个，诊断符合率94.5%。二维超声图像显示肿块形状：规则49个（55.7%），不规则39个（44.3%）；边缘：清晰 76个（86.3%），不清晰呈毛刺样12个（13.0%）；内部回声：尚均匀33个（37.5%），不均匀55个（62.5%）；后方回声：增强或无明显衰减37个（42.0%），衰减 51个（58.0%）；纵横比：≤1者73个（82.9%），≥1者 15个（17.0%）；微钙化：无钙化82个（93.2%），有沙砾样钙化6个（6.8%）；边界：清晰52个（59.1%），不清晰36个（40.9%）。

2.3 彩色多普勒表现与病理诊断结果比较 通过观察肿块周边及内部血流信号的丰富程度、走行，结合频谱多普勒RI值的高低来判断肿块良恶性的倾向性，诊断疑似恶性肿块20个，诊断符合率95.0%。见表1。

表1 良性与恶性肿块的彩色多普勒表现

2.4 超声弹性成像与病理诊断结果比较 超声弹性成像中达4分、5分肿块共21个（超声多以此为恶性诊断标准），其中病理证实恶性19个，诊断符合率76.1%。见表2。

表2 良性与恶性肿块在超声弹性成像中的表现

3 讨 论

随着超声影像技术的快速发展，超声在乳腺良、恶性肿瘤的鉴别以及对乳腺癌早期发现的准确性上都有了很大的提高。二维超声通过乳腺病灶的形状、边缘、边界、内部回声、后方回声、周围组织及有无钙化对所探查的病灶进行初步物理诊断。乳腺恶性肿瘤二维图像中，肿块的边缘边界不整，似伪足样改变，纵横比大于1，部分伴有砂砾样钙化；良性病变则表现为形态规则、内部回声较均匀，大部分有包膜。由于乳腺疾病的不同类型，其二维图像有时会存在交叉现象[1]，例如本文中1例境界清晰，周边较整齐的低回声肿块（约1.1cm×0.8cm），二维超声印象诊断为增生结节，结合应用彩色多普勒发现，小肿块边缘有不连续的花色血流，可测及动静脉频谱，RI：0.75，超声结果提示：乳腺小肿块，乳腺癌不排除。结果病理诊断为乳腺导管癌。所以单纯应用二维超声不能完全满足临床诊断的需求，还需要结合其它可利用的条件。彩色多普勒通过观察肿块内部及周边血流信号的有无、多少、走向及阻力指数的高低来鉴别肿块良恶性的倾向性，多数恶性肿块的血流信号较丰富。本文19个恶性病例中，14例psv＞25cm/s，占73.7%，15例阻力指数＞0.70，占78.9%，69个良性病例中，仅5例显示内可见彩色血流信号，阻力指数＜0.70。从正常乳腺、单纯上皮增生、轻度不典型增生、中重度不典型增生到乳腺癌，血管生成的数量有所不同，通常是依次增多。在肿瘤的发生发展过程中，血管的生成发挥着重要的作用[2]，乳腺癌彩色血流的显示率、血流的走向以及血流的分布较各类良性病灶明显丰富，分布范围较广，血流速度更快，阻力指数增高。肿块的大小与血流的显示率也有一定的关系，体积越大的肿块,彩色血流显示率也就越高,血流也越丰富；当肿块的中心部位出现穿过的血流信号时,结合二维图像多考虑为恶性肿瘤。血流信号的丰富程度是指在肿瘤内部以及周边所能观察到的血流信号多少，恶性肿瘤血管通常多表现为Ⅱ～Ⅲ级，较良性肿瘤信号丰富[3]。恶性肿瘤如浸润性导管癌内多伴有丰富的且结构异常的新生血管，其血管粗大且不规则，血管走形扭曲、中断或形成动静脉瘘等。而良性肿瘤血管较稀疏，分支相对较少，行走较自然，血管分型较低。任何检查最终都代替不了病理，本文中发现1例极低回声团，1.2cm×0.9cm，边界清晰，结合弹性成像评分2～3分，加上彩色多普勒后发现，内有较丰富的穿枝血流信号，测及动脉频谱，RI 0.70，超声诊断为乳腺导管癌可能，结果病理诊断为乳腺导管瘤，说明并不是血供丰富的就是恶性肿块。后科室把此病例作为一个讨论病例补充分析，发现导管内乳头状瘤与导管型乳腺癌的血流分级并没有显著差异，导管内乳头状瘤血流信号也比较丰富，由于肿瘤生长的方式不同，虽然两者血供都很丰富，但血流的分布并不完全相同，导管型乳腺癌的癌细胞沿着导管向腔内外生长，管腔中央常可出现坏死，而肿瘤的周边却增殖旺盛，此时声像图表现为管腔内缺乏血流信号，而导管周围呈现较丰富且走形紊乱的新生肿瘤营养血管的血流信号，乳头状瘤彩色血流多分布于扩张的导管实性回声区内，呈现点状或分支状，走形较规则[4]。

在临床应用中发现，虽然实时组织弹性成像检查简便快速,可以补充二维图像对组织硬度的判断不足，但是也存在假阴性与假阳性的问题。疾病的病理改变多种多样，由于良性病灶病程较长，有时合并出血、感染及纤维性增生后使其硬度增加，以至于使弹性评分为4分及以上的良性肿瘤容易误诊为恶性肿瘤。本组1例乳腺浸润性导管癌由于癌肿内伴有大片出血和坏死，组织弹性成像评分为3分，而弹性评分3分的病例中良恶性病变重叠的较多[5]。所以，弹性成像中，评分高的良性肿瘤可能会被误诊为恶性肿瘤，而评分低的恶性肿瘤可能会被误诊为良性肿瘤，此观点已被大多数学者认同[6]。所以，超声弹性成像虽然对鉴别肿瘤良恶性有其独特的价值，但亦有其局限性，应合理应用，充分了解病史，判断疾病的病程，综合分析疾病在其发展及转归过程中可能出现的图像特征，尽量提高临床诊断率。

超声诊断的准确与否，直接影响医生的临床判断，结合临床病史，二维声像图表现，彩色多普勒及超声弹性成像等综合分析非常重要，可提高乳腺疾病良恶性鉴别的正确性。

[1]贺文，罗慧，陈玉芳，等.乳腺早期导管癌高频彩色超声特征的诊断价值［J］.新乡医学院学报，2012，29（9）：683-685.

[2]孙桂英，冯冬惠，陆毅.乳腺肿块的超声二维声像图及彩色多普勒表现分析［J］.现代医药卫生，2007，23（20）：3103-3104.

[3]李颖嘉.超声造影微血管成像对乳腺癌血管生成作用的评价［D］.南京：南京医科大学，2007.

[4]范晓芳，丁俊勇，王卫理，等.实时组织弹性成像结合彩色多普勒超声诊断乳腺肿瘤的研究［J］.徐州医学院学报，2009，29（11）：763-765.

[5]黄静，何以教，林礼务，等.导管型乳腺癌与乳腺导管内乳头状瘤的超声鉴别诊［J］.临床超声医学杂志，2013，15（3）：169-171.

[6]张伟，朱亚，吴海燕，等.超声弹性成像应变率比值法在乳腺良恶性肿块中的诊断价值［J］.临床超声医学杂志，2013，15（6）：392-394.