体位改变对心脏术后机械通气患者中心静脉压测量的影响

蔡淑昕

（南通大学附属医院心血管外科监护室，江苏226001）

中心静脉压（central venous pressure，CVP）指右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力，可反映血容量及右心功能，正常值为5～12cmH2O，对指导临床诊治有重要的参考价值[1]，2008年版的脓毒症治疗指南中将CVP作为早期目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）评估血容量的复苏目标监测手段之一[2]。临床上为机械通气患者测量CVP时，需在患者安静、平卧、测压管道通畅的条件下进行[3]，但心外科ICU心脏术后6小时血流动力学稳定的机械通气患者需床头抬高30°～45°，且需持续监测CVP，用以观察患者病情并指导临床诊疗。本文对我院心外科ICU2013年4月—2014年3月收治的心脏术后机械通气患者60例临床资料加以分析，以探讨体位改变对术后6小时血流动力学稳定的机械通气患者CVP测量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 心脏术后机械通气患者60例，男30例，女30例，年龄40~60岁，其中二尖瓣置换术15例，主动脉瓣置换术15例，联合瓣膜置换术10例，冠状动脉旁路移植术10例，Bentall术5例，Wheat术5例。按住院顺序分为2组，单号为A组（先取平卧位再取床头抬高30°测CVP），双号为B组（先取床头抬高30°再取平卧位测CVP）。均为经口气管插管，距门齿距离20~24cm，全胸片提示气管插管导管尖端位于气管隆突上方3~5 cm处。排除烦躁、深静脉置管禁忌证者、心脏流入或流出道梗阻者、血流动力学不稳定者。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象知情并同意对两种体位CVP的测量。

1.2 方法 （1）患者均使用Avea型呼吸机进行机械通气（VIASYS呼吸保健公司），模式均采用同步间歇指令通气（SIMV）。参数统一设置：潮气量8~12mL/kg，呼吸频率12次/min,吸入氧浓度60%,压力支持10cmH2O，呼气末正压5cmH2O，流量触发方式，触发灵敏度1~2L/min。经右颈内静脉放置三腔中心静脉导管，术中拍胸部X线片，确认导管尖端在右心房入口处，选择无血管活性药物泵入、无普通补液静滴的其中一腔接换能器。通过换能器从监护仪（飞利浦公司）上持续监测CVP，整个测压管路通畅无空气存在。使用的血管活性药物速度和剂量一致，静脉输液保持匀速。该测量由经过培训的专人实施，并由医师陪同。（2）方法：①A、B两组每次测量前均先用生理盐水冲洗测压管道，再将换能器放置在与右心房同一水平线上，调节零点（右侧腋中线与第4肋间的交点[4]）；②通过换能器，心电监护仪持续监测CVP，同时记录下2组患者 2种体位HR、RR、SpO2、有创MAP的值；③变换体位测量CVP时，均需稳定30min后测量；④两组患者变换体位只测量1次CVP，不重复测量；⑤试验过程中使用相同镇静剂丙泊酚，患者处于清醒、平静状态，镇静程度评估表（RASS）[5]评分均为 0 分。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量数据资料均以（x¯±s）表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者变换体位测量CVP结果比较 表1。A、B两组变换体位测CVP差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组患者平卧位和床头抬高30°CVP值比较（例，x¯±s）

2.2 两组患者变换体位测量CVP时HR、RR、SpO2、有创MAP比较 表2，表3。两组患者变换体位测量时SpO2均相同，HR、RR、有创MAP变化差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 A组患者变换体位测量时HR、RR、SpO2、有创 MAP 的变化（例，x¯±s）

表3 B组患者变换体位测量时HR、RR、SpO2、有创 MAP 的变化（例，x¯±s）

3 讨 论

3.1 体位改变对心脏术后6小时血流动力学稳定的机械通气患者CVP测量的临床意义 心脏术后患者病情变化快，观察病情显得尤为重要，血流动力学监测在其中发挥了举足轻重的作用。CVP反映右心房的压力，受机械通气、血容量、胸内压等多种因素的影响[6]。主要与心脏射血功能和静脉回心血量有关，心脏射血功能下降和外周血管阻力减小致静脉回心血量增加均可使CVP增高。Drakulovic等[7]对机械通气患者研究发现，平卧位组院内感染率高于半卧位组。为降低呼吸机相关性肺炎的发生，美国疾病控制中心将床头抬高30°，作为机械通气患者的常规体位。胃内容物的反流与误吸是呼吸机相关性肺炎的重要危险因素。床头抬高30°有助于胃内容物排空，能明显减少胃内容物反流及误吸，从而降低呼吸机相关性肺炎的发生。该体位还可使胸腔容积增大，回心血量减少，肺淤血减轻，心肺负担减轻[8]，从而缩短患者住院天数，利于患者康复。

心脏术后6小时血流动力学稳定的机械通气患者仍需持续监测CVP，测量时需摇平床头使患者平卧位。而心脏术后血流动力学稳定的机械通气患者要求床头抬高30°~45°，频繁改变体位测压，可能会引起中心静脉置管长度的变化，还会增加导管移位的发生率，继而影响CVP的测量值。本研究发现，A、B两组患者无论是先平卧位还是先半卧位，体位改变对心脏术后6小时血流动力学稳定的机械通气患者CVP无显著影响。且A、B两组患者变换体位测量CVP 时，HR、RR、SpO2、有创 MAP 的变化差异无统计学意义（P>0.05）。故可通过连续监测床头抬高30°时的CVP，来间接反映血容量及右心功能的变化，指导临床诊治。此外床头抬高30°测量CVP，还可减少导管移位的发生率，增加患者的安全性，使CVP测量程序简单化，减轻护士工作负担，因此有重要的临床使用价值和指导意义。

3.2 两组患者变换体位CVP测量值差异无统计学意义 目前诸多关于体位改变对患者CVP测量值有无影响的研究尚无一致结果。McGee SR[9]认为，改变体位对健康人CVP测量值差异无统计学意义，而对病情较重患者观点尚未达成一致。本研究表明，A、B两组患者变换体位对心脏术后6小时血流动力学稳定的机械通气患者CVP测量值无显著影响（P>0.05），其原因主要：（1）平卧位时下腔静脉回心血量增多，CVP升高；另一方面，此体位受重力的影响相对较小，静脉管壁压力相对较大，CVP降低。（2）床头抬高30°时，胸腔容积相对增大，下腔静脉回心血量减少，CVP降低；而此体位时，受重力的影响，静脉管壁压力较小，CVP增高。两种体位因受双因素作用，导致体位改变对CVP测量值无显著影响。因此，对于心脏术后6小时血流动力学稳定的机械通气患者，均可在床头抬高30°下进行测量CVP。但由于本研究对象人数有限，仍需更大样本量深入研究。

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