高原地区Salter截骨及股骨旋转截骨治疗先天性髋关节脱位

贺焱林，黄永红，凌 旭，阿旺晋美，谢 刚，宋 俊，李盛辉

西藏地区高寒缺氧，地域广阔，基层医疗条件差。由于高原地区特殊的地理环境和自然因素，尤其基层产科医生缺乏对先天性髋关节脱位的认识，往往错过早期诊断和早期治疗最佳时机。虽然没有准确的统计数据，但通过我院与西藏自治区残疾人联合会联合开展西藏地区先天性髋关节脱位筛查活动以及我院组织巡诊发现的患者统计，总体感觉西藏发病率较全国平均水平（0.39%）高，而且患儿普遍被确诊较晚，畸形较严重，错失保守治疗时机，治疗难度大。我科2011年5月～2014年12月共收治16例先天性髋关节脱位患者，均采用Salter截骨[1]及股骨粗隆下旋转截骨手术治疗，取得较好的疗效，对于改善患儿的患肢功能、提高生活质量、预防重度残疾起到一定的积极作用，现将治疗中的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组男性5例8髋，女性11例14髋，年龄3～7岁，平均4.3岁；X线片髋臼指数30～50°，股骨颈前倾角 30～90°，颈干角 135～155°，均为初次入院，入院后完善相关术前检查、充分评估手术风险、积极术前准备。

1.2 手术方法 本组16例均由同一组医师完成手术，采用全身麻醉，患者取仰卧位，患侧臀部及下肢适当垫高，常规消毒、铺巾。取髋关节外侧S～P切口，切口远端略延伸向大腿外侧，长约15 cm，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，显露并保护股外侧皮神经；沿阔筋膜张肌与缝匠肌肌间隙进入，游离缝匠肌，于髂前上棘下约1 cm处切断缝匠肌，显露并游离股直肌；于髂前下棘下约1 cm处切断股直肌，显露关节囊，作“U”形瓣切开关节囊，切除圆韧带，寻找真臼；清理真髋臼内软组织，复位股骨头。切开髂嵴骨膜，剥离子钝性分离，显露髂骨内外板至坐骨大切迹，纱布填塞止血。沿股外侧肌及股中间肌间隙进入，显露股骨，剥离子剥除骨膜，于粗隆下约1 cm截断股骨，并将股骨短缩约1.5 cm（一般不超过2 cm均可将股骨头复位至髋臼内），股骨截骨端髓腔用明胶海绵填塞止血。于坐骨大切迹往髂前上下棘之间方向截断髂骨，将髂骨远端向前外下方向推移，截断之股骨段锯成三角形骨块后填塞于髂骨远近端之间，钻入两枚克氏针固定髂骨及股骨段，复位髋关节，复位股骨远近端，并将远端外旋约15～20°；4孔钛重建板置于股骨前侧，依次钻孔、测深后，拧入长短合适4枚螺钉固定；C臂X线机透视下见髋关节已复位，髂骨截骨断端对位对线可，髋臼指数约30°，沈通线连续，股骨截骨端对位对线可后，屈膝、髋外展、屈曲、内旋位重叠缝合，适当紧缩关节囊。生理盐水反复冲洗，见无明显活动性出血后，放置负压引流管，依次缝合股直肌及缝匠肌；逐层缝合关闭伤口，无菌敷料包扎，术后用髋人字石膏固定，患肢 15~20°内旋、30°外展、踝关节固定于功能位，伤口处石膏予开窗以利后期换药、拔管。

1.3 围手术期处理 入院后完善术前检查、请相关科室会诊，充分评估手术风险，积极术前备血，根据术中情况决定术后是否使用抗生素。术后24~48 h拔除引流管，8~12 w后视复查结果决定是否拆除石膏及指导患肢功能锻炼；以后定期复查，了解股骨头及髋臼发育情况，视截骨骨折端愈合情况取出内固定。

2 结果

本组16例均手术顺利，术后伤口一期愈合，术后X线片提示髂骨及股骨截骨端骨折对位对线可，髋臼指数约30°，Perkin方格喙状突起在内下象限，Shenton线连续。16例均获随访，随访2~36个月，平均18个月，按周永德等[2]先天性髋关节脱位治疗功能评分标准，术后疗效评定：优12例18髋，良1例1髋，差3例3髋。典型病例术前及术后X线表现见图1。

3 讨论

3.1 高原先天性髋关节脱位发病率较高原因分析

先天性髋关节脱位的发病原因尚未完全阐明，研究表明它可能与遗传因素、原发性髋臼发育不良及关节囊、韧带松弛、机械牵拉等因素有关。高原地区先天性髋关节脱位在临床上较为常见，因高原地区高寒缺氧，尤其在牧区，年平均气温低，患儿在学步前，长期襁褓包裹极为普遍，因机械外力作用致双侧髋关节长期处于过度内收位，加之牧区医疗条件较差，患儿出生时机械牵拉等因素，高原地区先天性髋关节脱位发病率较平原地区高或更多与此相关。同时许多先天性髋关节脱位患儿早期学步时，家长发现后未能引起重视，对于此病难以做到早发现、早诊断、早治疗，使得许多患儿错过早期手法复位及蛙式石膏外固定等保守治疗时机。

3.2 高原开展先天性髋关节脱位矫形手术的难点及需注意的问题 高原地区高寒缺氧，先天性髋关节脱位矫形手术创伤大、出血多，手术过程中需全身麻醉，对手术医师及麻醉医师都是严峻的考验。同时我院在高原地区率先开展先天性髋关节脱位矫形手术，对于高原地区开展此类手术可供借鉴的经验有限，种种因素都无疑增加了手术风险及难度。因此，我们在术前均进行充分术前评估，包括积极术前备血、请麻醉科有经验医师评估麻醉风险、必要时全院会诊，同时在手术过程中尽量缩短手术时间、减少术中出血等措施，尽可能确保手术安全。

3.3 Salter截骨联合股骨旋转截骨手术治疗方法的优点 （1）先天性髋关节脱位患儿，大部分髋臼及股骨头发育不良，且合并髋臼方向异常，髋臼不能完好包纳股骨头。Salter截骨术中截断髂骨后，将髋臼向前外下方推移，使得髋臼能更好地包纳股骨头，恢复股骨头、髋臼的同心圆结构，减轻复位后股骨头压力，减少股骨头坏死及术后再脱位发生率。同时通过股骨头与髋臼之间的应力，可以进一步刺激髋臼及股骨头发育。解放军总医院对1975~2001年国内文献复习表明，Salter截骨手术占全部髋脱位手术的44.2%，为第1位选择的手术方法[3]。（2）从我科16例手术中体会，Salter截骨联合股骨粗隆下旋转截骨是一个重要环节，对于纠正前倾角、颈干角，防止术后再脱位至关重要。前倾角的大小与术后再脱位有密切关系，前倾角较大时，下肢必须极度内旋，才能使股骨头保持在髋臼内，否则有脱位危险[4-5]。在术中如果复位髋关节时发现张力过大，在充分进行关节周围软组织松解的同时，需进行股骨短缩截骨，以减少复位后股骨头受压，防止股骨头坏死，同时将股骨远端适度外旋。我科经验体会是：根据术前测量双下肢长度，一般截骨长度<2 cm，通常1.5 cm即可，外旋15~20°，便可达到减少复位后股骨头压力过高以及下肢过度外旋或者内旋，同时股骨头可以较易复入髋臼内，也可避免术后患肢出现严重短缩的问题。（3）在股骨粗隆下截断股骨后，先从股骨干上截取1.5～2 cm柱状骨段，股骨截骨端髓腔用明胶海绵填塞止血，然后用小摆锯将柱状骨段锯成三角形，将三角形骨段填塞于髂骨截骨断端之间，此方法优点在术中先行处理股骨时，明胶海绵填塞截骨端骨髓腔能避免增加髓腔出血量，同时能避免取髂骨。依据本组16例随访结果，取股骨截骨段植入髂骨截骨面之间，同样能起到取髂骨植骨的效果。

图1 先天性关节脱位典型病例手术前及术后X线表现

3.4 治疗中需注意的问题 （1）Salter截骨通常适用于18个月～6岁，髋臼指数较大需要行Salter截骨患儿[3]。我科患儿年龄放宽到7岁，从结果看，7岁仍能达到预期效果。但年龄再大由于髋臼发育不好，头臼匹配度低，需做更复杂的髋臼截骨 （成人保髋手术）。小于此年龄段可以采取其他更简单治疗方法（如保守治疗、单纯股骨截骨+复位手术等），大于此年龄段可采用髋臼内移截骨、骨盆三骨联合截骨等手术，但治疗效果较差。（2）术中截断髂骨后，将截骨远端向前、外、下方推移过程中，应避免截骨端后方张开，因为截骨端后方张开后，截骨端近端会整体上移，髋臼指数会被抵消一部分，在截骨断端张开后截骨面之间应呈“＜”形状，在截骨断面之间植入三角形骨块后，钻入克氏针固定过程中，截骨端后方极易张开。术中进针同时，应密切观察髂骨截骨断端后方是否保持严密接触，才能保证纠正髋臼指数确切，改变髋臼指数明显。（3）适当紧缩及严密缝合关节囊，对于预防术后再次脱位十分重要。关节囊切口的设计与紧缩方法会直接影响股骨头血运以及术后是否会发生再次脱位可能。我科均采用以髋臼前上缘为基底，作“U”形切开，作“U”形加强瓣，缝合关节囊后将瓣加强缝合于关节囊前上方，使关节囊紧缩且较牢固。

总之，在高原地区开展先天性髋关节脱位矫形手术，手术风险及难度较平原地区更大。应用Salter截骨联合股骨粗隆下旋转截骨术、术后辅助应用髋人字石膏固定8～12 w等方法治疗7岁以下患儿先天性髋关节脱位，可有效改善患肢功能，提高患儿生活质量，预防重度残疾，取得较为满意的效果。

[1]Salter RB.Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of hip[J].J Bone Joint Surg （Br）,1961;43:581.

[2]周永德,吉士俊.先天性髋脱位疗效评价标准及说明 [J].中华骨科杂志,1994,14（1）:55-57.

[3]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.先天性髋关节脱位//实用骨科学[M].4版.北京:人民军医出版社,2012:1393-1423.

[4]张树江,龚代贤.先天性髋关节脱位治疗的远期疗效观察[J].中华小儿外科杂志,1990,11（5）:266.

[5]王跃,计汉华,吕播.先天性髋关节脱位术后再脱位原因分析[J].中国修复重建外科杂志,1998,12:28.