CBT专家访谈录

认知行为治疗（CBT）是通过改变个人非适应性的思维和行为模式来减少失调情绪和行为，改善心理问题的一系列心理治疗方法的总和。目前，CBT已经成为世界上流行最为广泛，被使用最多的心理治疗方法，其以短程有效、结构化、操作性强等优势深得心理卫生工作者的青睐。结构化是CBT的特点，如何把握会谈结构，有效利用会谈时间，是初学者常常遇到的问题。在第五届亚洲CBT大会上，来自不同地区的专家们，通过圆桌讨论的方式回答了这个问题。

1在治疗的开始阶段，治疗师怎样将来访者一步步带到治疗框架当中，让他们熟悉会谈结构，并了解自己在治疗中扮演的角色？

黄炽荣（香港中文大学医学院精神科及临床心理学系教授，中国香港认知行为治疗学会会长）：

在认知行为治疗中，结构化会谈是一个非常基本的技巧。最开始，我会对来访者介绍和解释这种治疗方法，例如治疗的整个过程是怎样的，有哪几个阶段，怎么做，认知行为疗法可以从哪些角度帮他们解决问题等等。这样可以提高来访者的治疗动机，这是一个很重要的开始。

柯慧贞（台湾亚洲大学副校长，心理系讲座教授）：

让来访者了解认知行为治疗，我会给来访者看一些关于治疗的文章，比如抑郁症、焦虑症、网络成瘾的认知行为治疗。这是一些比较通俗易懂的文章，比如什么是抑郁症，从认知行为治疗的观点如何解释，患者会出现哪些想法（以偏概全、个人化的认知错误），认知治疗要做什么，如何帮助来访者，需要多少次治疗，列举正面的案例，别人取得了哪些效果和改善……这样，来访者很快就有了认识，同时产生了信心，并怀有希望。在之后的每次治疗中，我也会大概介绍本次会谈的重点。

Keith Dobson（加拿大卡尔加里大学临床心理系教授，认知疗法研究院及国际认知疗法协会前任主席）：

认知行为治疗是非常结构化的心理治疗，同时它也强调治疗关系。对于治疗师来说，他们有非常多的经验去保持治疗关系，但对于来访者就不是这样。所以我认为，保持关怀、尊重的治疗态度是非常重要的，同时要提供更多的心理教育的信息，让来访者知道我们的会谈在做什么。

治疗师要保持言行一致，我们告诉来访者一些信息，那么接下来就要做到我们所说的。比如说，我强调每次治疗结束后的家庭作业非常重要，但是在第三、第四次治疗时我就不讲作业了，这样就发出了一个错误的信息。所以，心理治疗是合作性的，治疗师和来访者要共同协作。

治疗师有首要的责任去保证治疗的结构化，我的建议是在初期阶段一定要非常严格地设置结构，后期关系建立起来，可以相对放松和灵活。

徐勇（上海精神卫生中心精神科副主任）：

认知行为治疗是非常结构化的治疗，我认为，结构化主要是认知行为治疗需要在限定时间内完成既定目标，所以要有结构。就像 Dobson教授说的，来访者并不知道该怎样做，所以，要向他们介绍认知行为治疗，评估诊断、建立个案概念化，然后制定治疗计划，实施计划。我的个人经验是，在治疗中告诉来访者我们在做什么，为什么这么做，这样会在一定程度上降低来访者的焦虑。

张岚（四川大学华西医院心理卫生中心教授）：

我通常在治疗前作一些介绍，但也是因人而异的。比如一些国外的来访者非常了解认知行为治疗，但是国内的来访者大多缺乏这方面的知识，甚至不知道心理治疗是做什么的，所以，需要评估他们是否适合做认知行为治疗。

在介绍时，“认知”这个词是比较难以理解的，所以，我们会用“想法”，不同的想法会导致不同的情绪。在介绍的时候，我们会根据来访者不同的情况来决定。

2结构化有时会成为一种阻碍，让会谈变得僵化，不灵活，与来访者的要求相抗衡，两者往往顾此失彼，如何避免这类问题？

柯慧贞：虽然我们设计了结构，但治疗师应该具备共情的能力，让来访者有足够的时间将情绪疏解出来，然后再拉到结构中去。如果太快地进入到认知改变技术中，没有充分时间疏解情绪，往往会影响效果。共情在先，情绪兼顾，再使用认知技巧把来访者拉回到原先设置的结构中，这是一种相互牵引的感觉。

张岚：这是初学者很纠结的问题，我也经历过这个阶段。比如说我们学武术，最开始是一招一式地学习，先怎么样，再怎么样。但是在遇到敌人时，我们并不是按照这样的节奏和套路。当套路不是很熟、不能灵活运用、敌人强大而又复杂时，我们就很难应对。

所以，通常在训练学生的时候，我会让他们从简单的个案入手，这样治疗师容易上手，实现原有的结构化治疗。当不能掌控技巧时，会很紧张，因此，多练习，从简单个案开始，可以有比较好的治疗效果。等到“武功”比较高强的时候，自然会有更多的灵活性，可以应对很多不同的状况。

Keith Dobson：我非常同意刚才说的，我用的比喻是学开车，但理念是一样的。一开始非常具体，要做计划，但是学会之后会更灵活。在治疗的文献研究中，提到治疗的整合，会涉及两个内容。一个是治疗的依从性，另一个是治疗效果。治疗依从性仅遵从治疗的方法，就像刚才讲的练功夫的那些基本的招式。第二个是能力，要知道什么时候用特定的技术，什么时候不用，非常灵活地运用。

在加拿大，我们培训治疗师时，也是从简单的个案开始，见第一个来访者之前，治疗师会进行很多角色扮演和练习，当他们掌握了基本的技能，能接简单个案之后再给他们较为复杂的个案。关于接多少个基础个案，我们并没有明文规定，在我看来大概是4-6个。即使这样的早期基础个案，也要进行督导，是通过录像录音形式的督导。

徐勇：我不认为这是个问题，它是一个成长的过程。照顾到治疗结构化的需要，也要照顾来访者的需要，这两个需要是可以整合的，最初会有冲突，随着治疗师的成长，会越来越有经验和自信。很多人并不理解为什么要结构化，治疗师必须相信结构化的作用和意义，然后才能坚持结构化。

Keith Dobson：我想补充一点，即使作为有经验的治疗师，我去见来访者时也会做笔记，在治疗之前，我会看我上一次的笔记，开始新治疗前我会告诉他这次会谈要讲什么，将会布置什么样的作业。我自己不断努力保持结构化，遵循认知行为治疗规则，这是一项不能丢掉的技能。

3治疗师如何把握会谈的时间，提高效率？

Keith Dobson：有两种来访者能造成这种问题，一种来访者认为他有很多故事要告诉你，他们会打破结构设置来和你倾诉。这里我要回应一下柯教授刚才讲的平衡，一方面兼顾来访者的感受，一方面试图结构化。我有一些技巧，譬如把内容导向问题变成过程导向问题，例如睡眠、人际关系差，把具体问题变成例如思维偏差、解决能力差等，要顺利完成转换。

另外一种会带来问题的来访者，他们做了其他很多心理治疗，就像去超市购物一样，他见过很多治疗师，现在来到你这。这里就要强调心理教育的重要性，你要告诉来访者认知行为和其他治疗的不同在哪里，可以通过阅读和其他方法，帮助来访者了解治疗的模式，使来访者愿意跟你在这个框架下工作。坚持认知行为治疗原则方面，我会兼顾灵活又遵守结构。

张岚：我有一个来访者，每次都会说很多故事，呈现的行为就是滔滔不绝，先入为主，但是归纳起来都是人际关系问题，我帮他认识到这一点，从而控制治疗时间和结构。

徐勇：治疗师要在规定时间内完成多个任务，确实有压力，一个是需要经验，还有评估过程很重要，如果评估完整、准确，案例概念化建立得比较好，治疗计划也会比较顺利。很多人案例概念化建立得不好，所以在治疗中发现没法按照计划走。

柯慧贞：对于来访者提出的新问题，我会考虑，我会对来访者说：“这个问题很重要，但也许下一次我们来谈比较好，现在我们需要讨论……”也有特殊的情况，比如问题的确比较特殊，或者我突然发现重要的问题，我会调整时间。

我非常强调共情，一些来访者的情绪没有足够时间表达，会觉得治疗师不够了解他的问题。所以，第一次治疗中我会以来访者的表达为主，了解这周发生了什么事情，来访者的感受是什么，从而转化成认知的架构，即事件、想法、行为，从而来了解来访者的情绪，感受。