肾痹的源流及相关历史文献复习

李满意 娄玉钤

【摘 要】 肾痹为五脏痹之一，是按五脏组织分类的风湿病三级痹病。《黄帝内经》之后，众多中医文献中对肾痹系统论治较少，以致现在相当一部分学者对肾痹认识不清。通过对历代文献有关肾痹的论述进行整理和研究，包括肾痹的病名、肾痹的病因病机、历代医家对肾痹的论治等，以便能更清晰地认识肾痹，更好地应用于临床。

【关键词】 肾痹；五脏痹；风湿病（痹病）；三级痹病；源流；规范化；虚邪瘀；文献

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.017

肾痹多由骨痹日久不愈，加之肾虚，复感外邪，内舍于肾所致；骨痹若有关节疼痛，骨重难举，甚则关节肿大变形以及兼见脘腹胀满、肾虚证候者为肾痹[1]。在中医学中，五体痹[2]进一步发展可深入五脏，而为“五脏痹”[3]。肾痹为五脏痹之一，是按五脏分类的风湿病三级痹病[4-5]。早在《黄帝内经》中就有对肾痹的系统论述，但之后众多中医文献对肾痹论述较少，即使现代编写出版的中医教材及各种中医论著也很少涉及。随着对风湿病研究的深入，越来越多的学者认识到肾痹的重要性。本文通过复习有关肾痹的历代文献，对肾痹的理论进行系统整理和研究。

1 肾痹的病名

最早对肾痹的论述见于《内经》，《素问·痹论》对之论述较详。隋唐时期《诸病源候论》《备急千金要方》等论有骨痹入肾，其中唐·孙思邈《备急千金要方》在“六极”门下论五脏痹，其所述“骨极”与肾痹关系密切，强调了由“痹”到“极”，由实到虚的演变发展过程。并在《千金翼方》中提及肾痹。宋代《圣济总录》则首次将肾痹单独列出，系统论述其理法方药。宋元之后，论述肾痹的文献渐较丰富，特别是明清时期对肾痹的认识有所发展，论述较多，但多不出《内经》之说。这一时期，肾痹出现了一病多名。

1.1 肾 痹 肾痹之名始见于《内经》，在《素问·痹论》中曰：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《素问·五脏生成》云：“黑，脉之至也，上坚而大，有积气在小腹与阴，名曰肾痹。”《素问·四时刺逆从论》曰：“太阳有余，病骨痹身重；不足病肾痹。”唐·孙思邈《千金翼方》曰：“烦满短气，涕唾青黑，肾痹也。”《圣济总录》则明确强调：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，是为肾痹。”另外，《难经》《脉因证治》《普济方》《奇效良方》《医学正传》《医学纲目》《医学入门》《明医指掌》《医级》《医醇賸义》等也论及肾痹。

1.2 骨 痹 把肾痹称为骨痹仅见于清·秦之桢《症因脉治》，其曰：“肾痹之症，即骨痹也。善胀，腰痛，遗精，小便时时变色，足挛不能伸，骨痿不能起，此肾痹之症也。”从描述的临床表现来看，无明显骨关节等骨痹症状，主要为脏腑等肾痹表现。当然，肾痹是由骨痹发展而来，肾痹应有骨痹的表现，但两者并不能等同，否则脱离了《内经》原旨。其后文献少见[6]。

2 肾痹的病因病机及罹患途径

2.1 肾痹的病因病机 肾痹的病因有内因和外因。外因多为感受外邪，内舍于肾；内因多为肾气亏虚，经脉闭阻，筋骨失荣。

2.1.1 外邪侵袭 骨痹久而不已，即易内舍于肾；或肾气不足，卫气空疏；或肾气先虚，而外邪较重，可直接侵袭入肾，而为肾痹。如《素问·痹论》则曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”强调了外邪侵袭而致痹。《素问·五藏生成》曰：“肾痹，得之沐浴清水而卧。”《灵枢·五邪》曰：“邪在肾，则病骨痛阴痹。”《难经》曰：“久坐湿地，强力入水则伤肾。”《圣济总录》曰：“肾脏虚冷，邪气乘虚”“肾脏中风湿，腰痛、脚膝偏枯”“肾脏气虚，外邪杂至”“肾气虚冷，复感寒湿为痹。”清·顾靖远《顾松园医镜》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，而为肾痹，足挛不能伸，而尻以代踵，身偻不能直，而脊以代头。”尤怡《金匮翼》曰：“风寒湿三气袭人经络，……久不已，则入五脏，……尻以代踵，脊以代头者肾也”。

2.1.2 肾气亏虚 先天禀赋不足，或后天失调，或大病久病之后，元气未复，或房劳过度，或负重劳损，妇人生育过多等，皆可损伤肾精，而致痹；或肾气亏虚，风寒湿热等邪气乘虚入侵，内舍于肾，肾痹由是而生。如《灵枢·口问》曰：“邪之所在，皆为不足。”《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”均强调了正虚为致痹的关键因素。与骨相合的太阳经络气血虚弱，也可发为肾痹。如《素问·四时刺逆从论》曰：“太阳有余病骨痹身重；不足病肾痹。”这里的“不足”是指经脉中的气血不足，而致肾痹。明·张介宾《类经》对此注曰：“太阳者寒水之气也，……不足则肾气弱，故病为肾痹。”宋·王怀隐《太平圣惠方》曰：“肾脏劳伤，少气不足，羸瘦无力，肢节酸疼，腰脚多痛，不能久立。”《圣济总录》曰：“肾脏虚乏，久感寒湿，因而成痹”“肾脏虚冷，邪气乘虚，……或因房室发动”“肾脏气虚，外邪杂至，……日加疼痹。”清·陈士铎《辨证录》曰：“人有下元虚寒，复感寒湿，腰肾重痛。”《症因脉治》曰：“肾痹之因，内经云：或远行劳倦，逢大热而渴，水不胜火，则骨枯而髓虚，或不慎房劳，精竭血燥，则筋骨失养，腰痛不举，而肾痹之症作矣。”董西园《医级》曰：“总由元精亏损，三气外袭，不克随感随治，以致流连成痹”。

2.1.3 痰瘀气滞 骨痹日久，脏腑失调，痰瘀内生，痰瘀滞留于肾脉骨骱，或肾腰之府，而为肾痹；或七情不畅，或气虚血瘀，或脾虚湿停，蕴成痰浊，痰瘀相夹，或停积于骨骱，或流窜于腰府，发为肾痹。如《素问·调经论》曰：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”清·罗美《内经博议》曰：“凡七情过用，则亦能伤脏气而为痹，不必三气入舍于其合也。……不谨而遗热阴茎以成淋，则痹聚在肾。”叶天士《临证指南医案》曰：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”近代周学海《读医随笔》曰：“血滞于脏则为积，气滞于脏则为聚”。

综上所述，肾痹由多种因素所致，但其病因总不外“虚邪瘀”[7]三类。一般来说，肾痹以骨痹日久不愈为基础；复感外邪，内舍肾脏为诱发因素；其基本病机为肾虚邪滞、不荣不通。病位在于肾脏，可涉及骨、关节，与肝、脾、膀胱等脏腑关系密切。病性为本虚标实，标实多为寒湿、湿热、瘀血、痰浊等；本虚多为阴阳失调、脏腑亏虚，以肾虚为主。疾病初起往往以标实为主，久病则正虚为主，或肾气亏虚，或肾阴不足，或肾阳衰弱，兼夹痰浊瘀血，形成虚实夹杂的疑难之证。

2.2 肾痹的罹患途径

2.2.1 骨痹内传 大多数肾痹由骨痹内传所致。骨痹不已，复感风寒湿等外邪，循经（俞）内传，由外向里，由浅入深，内舍于肾，而致肾痹。即《素问·痹论》曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”《内经博议》曰：“五脏痹者，皮肉筋骨脉，痹不已将复感于邪而内舍五脏，遂为五脏之痹。”《顾松园医镜》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，而为肾痹，足挛不能伸，而尻以代踵，身偻不能直，而脊以代头。”清·薛雪《医经原旨》曰：“五脏各有所应也，病久不去，而复感于邪气必更深，故内舍其合而入于脏。”沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“骨痹久，复感三气内舍于肾”。

2.2.2 肾脏直中 肾痹也可由邪气直中肾脏所致，先出现肾脏的病变，后渐累及骨。如《圣济总录》曰：“肾脏虚冷，邪气乘虚”“肾脏中风湿腰痛。”明·马莳也曰：“先以内伤为之本，而后外邪得以乘之。”另外，其他痹病内传，也可致肾痹。如《素问·痹论》曰：“诸痹不已，亦益内也。”《杂病源流犀烛》也曰：“诸痹不已，益入内而伤脏气”“因脏腑阴阳之有余不足，而外邪得以留之”。

2.2.3 功能失调 脏腑功能失调亦可导致肾痹[8]。如《素问·痹论》曰：“阴气者，静则神藏，躁则消亡。……淫气遗溺，痹聚在肾。”清·张志聪解释说：“此言脏气不藏，而邪闭于脏也。阴气者脏气也；神者，五脏所藏之神也。五脏为阴，阴者主静，故静则神藏而邪不能侵，躁则神气消亡，而痹聚于脏。”明确指出脏气躁动逆乱，邪痹于内而致痹。《内经博议》曰：“不谨而遗热阴茎以成淋，则痹聚在肾；……盖七情过用，而淫气能聚而为痹，以躁则消阴故也”。

3 肾痹的主要表现

“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”（《素问·痹论》《圣济总录》《明医指掌》《内经博议》《张氏医通》《杂病源流犀烛》《医醇賸义》）。“黑，脉之至也，上坚而大，有积气在小腹与阴，名曰肾痹”（《素问·五藏生成》）。“淫气遗溺，痹聚在肾”（《素问·痹论》）。“督脉为病，脊强反折”（《素问·骨空论》）。“其状，喜胀”（《诸病源候论》）。“耳鸣见黑色”“寒则面肿垢黑，腰脊痛不能久立，屈伸不利；其气衰则发堕齿槁，腰背相引而痛，痛甚则咳唾甚”“热则面色炲，隐曲，膀胱不通，牙齿脑髓苦痛，手足痠，耳鸣色黑，是骨极之至也”“腰背不便，筋挛痹缩，虚热闭塞”（《备急千金要方》）。“肾病则骨极，牙齿苦痛，手足瘠疼，不能久立，屈伸不利，身痹脑髓酸”“小便不利，小腹胀满虚乏”“膀胱不通，大小便闭塞，颜焦枯黑，耳鸣虚热”（《备急千金要方》《外台秘要》）。“筋挛关节疼痛，难以屈伸，或不能行履，精衰目瞑，阴阳不起，腹中不调，乍寒乍热，大小便或涩，此是肾虚所致”“骨极令人酸削，齿不坚劳，不能动作，……膝重疼痛，浮肿如水状”（《千金翼方》）。“隐曲膀胱不通，大便壅塞，四肢满急”“骨极虚寒，面肿垢黑，腰脊痛不能久立，屈伸不利，梦寤惊悸，上气，少腹里急，痛引腰，腰脊四肢常苦寒冷，大小便或白”（《外台秘要》）。“骨极羸瘦，心神虚烦，脚膝疼痛，久立不得”“头热，肢节疼痛，不得睡卧，兼不思饮食”“肾虚，脚膝骨髓酸痛”（《太平圣惠方》《普济方》）。“肌体羸瘦，肾脏虚弱，腰脚无力，肢节烦疼”“肢节酸疼，脚胫无力，两耳虚鸣”“腰脚多痛，不能久立”（《太平圣惠方》）。“身体冷痹不仁，手足牵强，举动艰难；或肌肉瞤动，引腰脊及左右偏急，不能饮食”“腰痛、脚膝偏枯，皮肤痹；语声謇涩，两耳虚鸣，举体乏力，面无颜色，志气不乐，骨节痠疼”“脚膝麻痹，腰背强直、疼痛，言语不利，面色萎黑，肌体羸瘦”“脚膝缓弱，腰脊不可转侧，日加疼痹”“腰脚缓弱，顽痹不仁，颜色苍黑，语音混浊，志意不定，头目昏，腰背强痛，四肢拘急，体重无力”（《圣济总录》《普济方》）。“善胀，尻以代踵，脊以代头者，是痹客于肾”（《三因极一病证方论》《证治汇补》）。“骨重不可举，不遂而痛且胀”（《济生方》）。“骨重不可举，善胀，尻以代踵，脊以代头”（《奇效良方》）。“心腹胀满”（《医学入门》）。“手足不遂而多痛，心腹胀满”（《古今医鉴》）。“手足不遂而多痛，心腹胀满，尻以代踵，脊以代头”（《红炉点雪》）。“善胀，腰痛，遗精，小便时时变色，足挛不能伸，骨痿不能起，此肾痹之症也”“肾痹之脉，两尺细数，或见浮大，肾脉本沉，今反躁疾，水衰火动，肾痹之脉”（《症因脉治》）。“尻以代踵，脊以代头者肾也”（《金匮翼》）。“淫气溺涩痹聚肾”（《杂病源流犀烛》）。

以上历代文献详细描述了肾痹的临床表现。综合文献所述，可以看到，除骨重不可举、肋胁不得伸、骨髓酸痛等骨痹表现外，还可见到腰痛、僵直、骨节酸痛、屈伸不利，甚者出现“尻以代踵，脊以代头”的严重脊柱关节变形，步履艰难，尿少浮肿等症，这才是肾痹的主要表现。根据其证候特点，肾痹相当于现代医学的强直性脊柱炎、氟骨病、大骨节病等。其中最典型的是强直性脊柱炎，当正常的腰段生理曲度消失，胸段生理弯曲显著后凸，髋关节强硬，颈项前倾，躯干在髋关节处屈曲、前弯呈弓形时，恰与“尻以代踵，脊以代头”的肾痹相符[8]。氟骨病常因氟沉积于脊椎、骨盆及肋骨等处而有明显的腰痛、脊柱骨痛、髋关节痛，严重者可因韧带骨化引致脊柱弯曲畸形，也可出现肾痹表现[9-10]。另外，多种结缔组织病都可以导致肾损害，可出现尿少浮肿、腹胀，与《内经》之“善胀”相同。病理证实干燥综合征则至少有40%患者有远程肾小管的病变，几乎100%的系统性红斑狼疮累及肾脏，约50%可发生狼疮肾炎等；其他如系统性硬化症、类风湿关节炎也常引起肾脏损害。因此，有人主张结缔组织病出现肾脏损害时，均可按肾痹论治[11]。也有学者提出慢性肾炎从“痹”论治的观点[12]。现代医学的强直性脊柱炎、大骨节病、类风湿关节炎、致密性骶骨、骨关节炎等出现肾痹表现者，可参考本病辨证论治。

另外，对于“善胀”一症有不同认识，自唐·王冰以降，历代注家每以《素问·水热穴论》之“肾者胃之关”为立论根据，多释作“腹胀”“胀满”“肿胀”等。如王冰注曰：“肾者胃之关，关门不利则胃气不转，故善胀也。”明·吴崑注曰：“肾者胃之关，关不利由胃气不能输展，故善胀。善胀，湿象也。”薛雪注曰：“肾者胃之关，肾气痹则阴邪乘胃，故腹善胀。”但有学者提出质疑：肾痹善胀当是下腰部或腰骶部的局部僵硬胀痛感，其机制为肾阴阳两亏，督脉空虚，感受外邪，循经入肾，阻塞经络所致[13]；也有学者考证认为“肾痹善胀”之“胀”字，文献意义同“张”，乃“强直僵紧”的意思。“尻以代踵，脊以代头”正是对“强直僵紧”之甚者的形象描述，而非历代注家之“腹胀”“胀满”“肿胀”[14]。当然，这需要在临床进一步观察、验证。

4 历代医家对肾痹的论述

《内经》对肾痹有丰富的论述，如《素问·痹论》曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”后世医家多宗其说。《素问·六节脏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。”《素问·脉要精微论》曰：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《素问·刺热》曰：“肾热病者，先腰痠，苦渴数饮，身热。热争则项痛而强，寒且痠，足下热，不欲言。”《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”《灵枢·本神》曰：“肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀，五藏不安。”《灵枢·本藏》曰：“肾小则藏安难伤；肾大则善病腰痛，不可以俯仰，易伤以邪。肾高则苦背膂痛，不可以俯仰；肾下则腰尻痛，不可以俯仰，为狐疝。肾坚则不病腰背痛；肾脆则善病消瘅易伤。肾端正则和利难伤；肾偏倾则苦腰尻痛也。”汉·司马迁《史记》记载有名医淳于意诊治肾痹的最早医案，在《史记·扁鹊仓公列传》中记述淳于意治齐王王后弟宋建之病，病源于强力持重，致“要（腰）脊痛，不得溺”，通过“望太阳色干，肾部上及界要（腰）以下者枯四分所”判断“病方今客肾濡，此所谓肾痹也。”汉·张仲景《金匮要略》将寒湿著于肾之外府，尚未伤及肾之精气者，称为“肾著”。其曰：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱。”有学者认为“肾著”，实属“肾痹”范畴[15]。《备急千金要方》所论骨极与肾痹相似，其曰：“骨极者，主肾也，肾应骨，骨与肾合；又曰：以冬遇病为骨痹，骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……”之后唐·王焘《外台秘要》及《太平圣惠方》承其说。《圣济总录》发展了《内经》肾痹理论。其曰：“善胀，尻以代踵，脊以代头。盖肾者胃之关，关门不利，则胃气不行，所以善胀，筋骨拘迫，故其下挛急，其上蜷屈，所以言代踵代头也。”明·朱橚《普济方》承《圣济总录》论肾痹。《内经博议》详论肾痹曰：“肾痹，善胀，尻以代踵，脊以代头。善胀者，阳明之气下行，肾为胃之关，痹气在肾，肾气不行，是阳明逆也，故善胀；肾为作强之官，痹则足挛而不能伸，故尻代踵；身偻而不能直，故脊代头。”《辨证录》详论肾痹病机，曰：“肾痹之成，非尽由于风寒湿也。夫肾虽寒脏，而其中原自有火，有火则水不寒，而风寒湿无从而入。无奈人过于作强，将先天之水日日奔泄，水去而火亦随流而去，使生气之原竟成为藏冰之窟，火不能敌寒而寒邪侵之矣。寒气直入于肾宫，以邪招邪，而风湿又相因而至，则痹症生矣”“人有两腰重如带三千文，不能俯仰者，夫腰痛不同此病，因房劳力役又感风湿而成”“人有一身上下，由背而至腰膝两胫，无不作痛，饮食知味，然不能起床，即起床席而痛不可耐，仍复睡卧，必须捶敲按摩，否则其痛走来走去在骨节空隙之处，作楚而不可忍，人以为此症乃痛风也。然痛风之症多感于风湿，而风湿之感多入于骨髓，风湿入于经络则易去，风湿入于骨髓则难祛。”清·张璐《张氏医通》曰：“肾痹则胃之关门不利，故善胀；浊阴湿邪伤其阳气，所以脚挛不能伸，身偻不能直也。”《症因脉治》把肾痹列为“内伤痹证”，对其症因脉治进行了规范性分述。《杂病源流犀烛》对于《内经》所说：“太阳有余病骨痹身重；不足病肾痹。”认为“盖肾气应太阳，太阳时气有余，则浸淫及骨而痹，水邪盛而作强之官弛，故身重；不足则本脏先受而痹，将足缓脉酸，精不坚固”。又曰：“骨痹久，复感三气内舍于肾，则善胀，尻以代踵，脊以代头。说胃气下行，而肾为胃关，肾既痹，则肾气不行，是阳明逆也，故善胀。肾为作强之官，痹则足挛而不能屈伸，故尻代踵，身偻而不能直，故脊代头也。”费伯雄《医醇賸义》曰：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。旧解谓肾为脾胃之关，肾痹则邪及脾胃，故腹善胀。尻以代踵者，足挛不能伸，脊以代头者，身偻不能直，此说近似而未畅。盖善胀者，乃肾中真阳不运，重阴凝结所致。尻以代踵者，缘少阴之脉，斜走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，肾痹则两足废而不能行也。脊以代头者，乃精气耗散，天柱不振也。”《读医随笔》曰：“血滞于脏则为积；气滞于脏则为聚；血滞于身则为痹；气滞于身则为肿。肿则四肢必有废而不用者，则不废者代其职矣。脊以代头，尻以代踵，代之义也”。

5 肾痹相关问题

5.1 肾痹与骨痹 肾痹为五脏痹之一，骨痹为五体痹之一，两者是不同的痹病，其临床表现不同。但在中医学中，骨与肾有对应的相合关系，两者相表里，关系密切。如《素问·宣明五气》曰：“五脏所主……肾主骨。”《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓。”《素问·阴阳应象大论》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓”“在体为骨，在脏为肾。”《素问·五脏生成》曰：“肾之合骨也，其荣发也。”清·徐镛《医学举要》也曰：“骨痹属肾。”因此肾痹和骨痹关系也相当密切，后世医家甚至将两者相混淆，如《症因脉治》说：“肾痹之症，即骨痹也。”更多医家是把骨痹症状描述为肾痹的表现，如宋·严用和《济生方》曰：“骨痹之为病，应乎肾，其状骨重不可举。不遂而痛且胀。”明·董宿《奇效良方》曰：“遇冬而得者为骨痹，中于肾则骨重不可举，善胀，尻以代踵，脊以代头。”其后《医学入门》《古今医鉴》《红炉点雪》等也随其说。清·沈时誉《医衡》曰：“肝心脾肺肾痹者，病之所属；筋脉肉皮骨者，病之所在。”认为五体痹和五脏痹关系密切，只是从不同角度来称呼痹病的。这种说法虽将肾痹混同于骨痹，脱离了《内经》的原旨[2]，但也说明了两者密不可分的关系。因为骨痹进一步发展可为肾痹，即如《素问·痹论》所曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”《顾松园医镜》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，而为肾痹，足挛不能伸，而尻以代踵，身偻不能直，而脊以代头。”所以，肾痹和骨痹虽然是两种痹病，但也可以看作同一疾病发展的不同阶段：骨痹为早期阶段，肾痹为晚期阶段。肾痹是在骨痹基础上发病的，所以两者不是各自独立、互不相干的疾病。临床可见，当强直性脊柱炎、氟骨症等病情加重累及肾时，可发生明显的腰背僵痛等脊柱病变，甚者可因韧带骨化引致脊柱弯曲畸形，出现“尻以代踵，脊以代头”。因此，骨痹致肾痹可视为当强直性脊柱炎、氟骨症等病情加重累及肾时的表现，未累及肾时为骨痹，累及肾时为肾痹。

5.2 肾痹与寒痹 在五行中，五淫之邪（风寒湿热燥）和五体组织（皮肌脉筋骨）密切对应，五淫邪侵袭可导致五体痹，因此，五淫痹和五体痹关系密切[5]。其中对于寒痹和骨痹的关系笔者已有论述[6]，两者关系密切，《医宗必读》《证治汇补》《张氏医通》等曰：“骨痹，即寒痹、痛痹也。”这里骨痹是从病位角度来称呼寒痹的[16]。在五行中，五淫之邪（风寒湿热燥）和五脏组织（肺脾心肝肾）也对应，且五淫邪也可直中脏腑而致五脏痹，因此五淫痹和五脏痹也有密切的关系[5，17]。五行中寒与肾相对应，而寒邪与肾痹关系早在《内经》中即有论述，如《素问·阴阳应象大论》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓”“其在天为寒，在地为水，在体为骨，在脏为肾。”肾水为寒，寒为冬季之主气，故《素问·痹论》曰：“以冬遇此者为骨痹。”“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”论述了寒邪伤于骨，为骨痹，合于冬季，内舍于肾而致痹。五体痹可发展为五脏痹[5]。骨痹进一步发展为肾痹，骨痹与寒痹关系密切，因此，肾痹与寒痹也一定存在关联，有待进一步研究。

5.3 肾痹与胞痹 肾与膀胱相表里，肾为脏，膀胱为腑，关系密切。《内经》所说胞痹，一般认为是指膀胱痹，如隋·杨上善注曰：“膀胱盛尿，故谓之胞，即尿脬。”张介宾亦曰：“胞，膀胱之脬也。”肾痹和胞痹（膀胱痹）均为脏腑痹。肾痹为五脏痹之一，胞痹为六腑痹之一[18]，均可由五体痹内舍而致，也可由五淫之邪入侵而致；因此，肾痹和胞痹也应有一定的联系。历史文献对胞痹论述较少，有学者认为，胞痹在现代医学当属膀胱肌麻痹，或膀胱肌无力，不能排尿，而导致的排尿不畅、尿潴留等症[19-20]。也有人认为当属赖特综合征，淋病性关节炎等。肾痹和胞痹的关系尚未见论述。也有学者提出质疑，认为《内经·痹论》之胞痹并非即指膀胱痹[21-22]。这都有待进一步研究和探讨。

5.4 肾痹与冬季 《内经》中对五体痹与季节的关系论之较详，而五脏痹由五体痹发展而来，故五脏痹与四时季节也有一定的关系。如《素问·痹论》用“四时五脏阴阳”的思想方法，阐述了五脏痹的发病规律，为后世所宗。在五行中，肾与冬季相对应，如《素问·六节脏象论》曰：“肾者，……为阴中之少阴，通于冬气。”《备急千金要方》曰：“以冬遇病为骨痹，骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”明·马莳说：“肾主冬，亦主骨，肾气衰则三气入骨。”由此而知，冬季应是肾痹的好发季节，或加重季节。有报道类风湿关节炎多数在冬季起病，复发也多在冬季，也会因为受寒而病情恶化；强直性脊柱炎在北方地区发病明显与气候有关，好发于冬春寒冷季节[23]。说明古人关于肾痹好发于冬季的结论也是源于一定的实践经验，但这也有待进一步研究和证实。

6 肾痹的治疗

6.1 肾痹的治疗原则 本质的治疗原则不外寒者温之，热者清之，留者去之，虚者补之。疾病初起，尚无肾虚之候，当以祛邪为主，如祛风除湿、清热通络、祛风散寒或除湿通络等。如病久正虚邪恋，宜扶正祛邪法，并根据邪正的盛衰消长，分别采取扶正为主兼顾祛邪，或以祛邪为主兼顾扶正，或先扶正后祛邪，或先祛邪后扶正。在发作期间应以祛邪为主，缓解期间则以补肾扶正为主，巩固疗效，以善其后。如明·李中梓《医宗必读》曰：“治外者散邪为急，治脏者养正为先”。

6.2 历代医家对肾痹的论治

6.2.1 《内经》对肾痹的论治 《内经》对于肾痹提出了重要的治疗原则和方法。如《素问·脏气法时论》曰：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”《素问·刺热》曰：“肾热病者，颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”具体治疗论述主要在针刺方面。肾痹的治疗选择其原穴——太溪穴，针刺以输刺为主。如《灵枢·九针十二原》曰：“五脏有疾，当取之十二原”“阴中之太阴，肾也，其原出于太溪。”《灵枢·官针》曰：“输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹，此肾之应也。”《内经》还强调早期治疗的重要性以及五脏痹的难治性，如《素问·阴阳应象大论》曰：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者半死半生也”。

6.2.2 后世医家对肾痹的论治 《金匮要略》以甘姜苓术汤治疗“肾著”。《备急千金要方》提出对于骨极的辨证要：“须精别阴阳，审其清浊，知其分部，视其喘息。善治病者，始于皮肤筋脉，即须治之；若入脏腑，则半死矣。”强调了早期治疗。并用三黄汤、虎骨酒治骨极；用无比薯蓣丸“治肾气虚惫，头晕目眩，耳鸣腰痠，冷痹骨疼，四肢不温”等；还用灸法治疗骨极。另外，针对张仲景甘姜苓术汤（肾着汤）的补肾力量不足，以该方为基础增加补肾用药，改名为肾着散，并创制肾沥汤等方。《千金翼方》用八风十二痹散治疗肾痹。《外台秘要》多承袭《备急千金要方》之方虚实辨证治疗骨极，列有骨极虚方7首，用虎骨酒、肾沥汤治疗骨极虚寒；骨极实方4首，用三黄汤治骨极肾热病；干枣汤治骨极肾实热病等。另有“灸法：扁鹊曰第十八椎，名曰小肠俞，主小便不利，少腹胀满虚乏，两边各一寸五分，随年壮灸之，主骨极”。《太平圣惠方》用酸枣仁散、生干地黄散、地黄煎、鹿角胶丸、附子丸、填骨髓、虎胫骨酒、熟干地黄丸、生地黄煎治疗骨极；并用狗脊丸“治肾脏虚冷，气攻腰胯疼痛，羸弱无力”；补骨脂丸“治脾肾虚冷，腰脚无力”；天雄丸“治肾气不足，体倦乏力，腰背强痛，脚膝酸软”等。宋代《太平惠民和剂局方》用骨碎补丸“治肝肾风虚，上攻下注，筋脉拘挛，骨节疼痛，头面浮肿，手臂少力，腰背强痛，脚膝缓弱，屈伸不利，行履艰难”；秘方换腿丸“治肾经虚弱，下注腰膝，或当风取凉，冷气所乘，沉重少力，移步迟缓，筋脉挛痛，不能屈伸，脚心隐痛”；思仙续断丸“治脾肾风虚，毒气流注，腿膝酸疼，艰于步履，小便遗沥，大便后重”；用胡桃补肾汤“治肝肾虚弱，腰膝疼痛，头晕耳鸣”等。《圣济总录》载有7首肾痹方剂，用远志丸“治肾脏虚乏，久感寒湿，因而成痹”；防风丸“治肾脏虚冷，邪气乘虚，身体冷痹不仁，手足牵强，举动艰难；或肌肉瞤动，引腰脊及左右偏急，不能饮食；或因房室发动”；茵芋散“治肾脏中风湿，腰痛、脚膝偏枯，皮肤痹，语声謇涩，两耳虚鸣，举体乏力，面无颜色，志气不乐，骨节痠疼”；白附子丸“治肾脏中风，脚膝麻痹，腰背强直、疼痛，言语不利，面色萎黑，肌体羸瘦”；石龙芮汤“治肾脏气虚，外邪杂至，脚膝缓弱，腰脊不可转侧，日加疼痹”；麻黄汤“治肾虚中风湿，腰脚缓弱，顽痹不仁，颜色苍黑，语音混浊，志意不定，头目昏，腰背强痛，四肢拘急，体重无力”；牛膝酒“治肾气虚冷，复感寒湿为痹”。另外，用肾沥汤“治肾脏久虚，骨疼腰痛”；胡芦巴散“治肾脏虚惫，腰膝疼，小肠膀胱等气攻冲”等。金·张从正《儒门事亲》谴责当时医风不良：“奈何治此者不问经络，不分脏腑，不辨表里。”《普济方》承《圣济总录》之方治疗肾痹；并用风髓丹“治肝肾二脏稍有不足，风寒之气侵之，每到中夜后腰背疼痛，转侧不得，不能行步”等。《奇效良方》用加味四斤丸“治肝肾俱虚，精血不足，足膝酸疼，步履不随”。《医学入门》指出：“肾脂枯涸不行，髓少筋弱，冻慄挛急者，十全大补汤、地仙丹，通用五痹擦痹法。”并用附虎四斤丸“治肾虚寒，下攻腰脚，筋脉拘挛掣痛，履地艰辛”等症。明·皇甫中《明医指掌》用五痹汤治疗肾痹。王肯堂《证治准绳》用五痹汤加独活、官桂、杜仲、牛膝、黄芪、萆薢治疗肾痹。《医宗必读》《类证治裁》从之。张介宾认为“治痹之法，最宜峻补其阴”，强调补肾。汪绮石《理虚元鉴》用补元汤治肾痹。清·喻昌《医门法律》曰：“肾痹，用牛膝酒。原治肾痹虚冷，复感寒湿为痹。”认为“肾为北方寒水之脏，而先天之真火藏于其中。故谓生气之原，又谓守邪之神。今风寒湿之邪，入而痹之，生渐远矣。此方防己、麦冬、丹参、地皮，迂缓不切”。《辨证录》治疗肾痹曰：“治痹之法不必去邪，惟在补正。补正者，补肾中之火也。然而火非水不长，补火必须补水，但补水恐增其湿，湿旺而风寒有党，未必能遽去为忧。孰知肾水者，火中之水也，此乃真水而非邪水也。真水衰而邪水始盛，真水盛而邪水自衰。故补真水而实足以制邪水也。况水中有火何湿不去乎。夫最难治者，水邪也，水邪既去，风寒不治而自散矣。方用肾痹汤”“伤肾之症，治须补肾矣。然有补肾而腰愈痛者，其故何也？盖腰脐之气未通，风湿入于肾而不得出故也。法宜先利其腰脐之气，以祛风利湿，而后大补其肾中之水火，则腰轻而可以俯仰矣。方用轻腰汤”“肾可补而不可泻，祛风湿则伤肾，肾伤则邪欺正弱，将深居久住而不肯遽出矣。虽然肾不可泻，而胃与大肠未尝不可泻也，泻胃与大肠之风湿，而肾之风湿自去。盖胃为肾之关，而大肠为肾之户也，方用并祛丹。……然邪在骨髓必须用气分之剂提出，在气分使微寒之品与轻散之味以和解之，则邪易于速化，然后用补肾之药补其肾中之水火，真水足而邪水不敢再入，真火足而邪火不能再侵也。”《症因脉治》曰：“肾痹之治，远行劳倦者，坎离丸；房劳精竭者，河车封髓丹；肾火上炎者，家秘滋肾丸；真阳不足者，八味丸料，溶鹿、龟二胶为丸；真阴不足者，家秘天地煎，坎离既济丸。”汪文绮《杂证会心录》认为痹病“治法，非投壮水益阴，则宜补气生阳。非急急于求肝肾，则拳拳于培补脾土，斯病退而根本不摇也”。《杂病源流犀烛》曰：“五脏之痹，……宜五痹汤各加本经药。”何其伟《杂证总诀》曰：“治痹之法，只宜峻补真阴，宣通络脉，使气血得以流行，不得过用风燥药，以再伤真阴。”林佩琴《类证治裁》治痹云：“总以补助真元，宣通脉络，使气血畅通，则痹自已。”《医醇賸义》治疗肾痹曰：“当发肾中之阳，使重阴解散，精气来复，庶几首与足渐有起色，消阴来复汤主之”。

6.2.3 近现代对肾痹的论治 近代张山雷《本草正义》言鸡血藤能“走五脏，宣筋络”，可治疗肾痹。赵炳南在治疗红斑性狼疮殃及五脏时，对热毒及肾的，用枸杞子、女贞子、山茱萸以滋阴补肾。王为兰认为，强直性脊柱炎的病机为肾虚督滞，正虚邪实，因此治疗原则为扶正祛邪，即益肾通督，方用益肾通督汤。丁济南根据祖传师授及个人体验，用温阳祛风通络法治疗红斑狼疮；对于风痹损肾证，治宜温阳祛风佐以益肾。顾伯华认为，红斑性狼疮总由先天禀赋不足、肝肾亏损所引起，治当培补为本，常用益气养阴补以肝肾之品最多。史济柱认为，尻以代踵、脊以代头的“肾痹”是筋骨痹的后期症状，将其分为湿兼风寒和湿兼风热两型进行辨治。娄多峰创用肾痹汤治疗强直性脊柱炎，用强脊宁一号汤治疗强直性脊柱炎早期（风寒湿邪痹阻督脉），强脊宁二号汤治疗强直性脊柱炎中后期（肾督亏虚、邪痹血瘀）。吕继端认为：“腰脊尻痛，此为督脉与膀胱所经过，老人居多，冷为阳虚，热为阴虚，恶风为气虚，卫外不固，妇女则与奇经八脉失调有关，……督脉用鹿胶（或鹿角霜）、当归；肾经用狗脊、菟丝子。”李志铭自拟肾痹汤治疗肾痹。《中国中医秘方大全》用骨痹汤治疗强直性脊柱炎。《药酒与膏滋》用九制豨莶草药酒治疗“肝肾不足，骨痛膝弱，四肢麻痹，腰酸足软”等。《食粥养生与治病》用双凤壮阳粥“治肾阳虚亏，筋骨失健，性功能低下，阳痿早泄，腰膝冷痛”等。《疾病的食疗与验方》用当归猪胫骨汤“治肝肾虚的筋骨酸痛”等。《民间验方》用羊胫骨酒治疗“脾肾虚弱，筋骨挛痛，牙齿动摇”。《中医饮食疗法》用铁雀枸杞治疗“肾阳虚损，下焦虚寒，腰脊冷痛，足膝无力”。综合文献，肾痹的治疗应把握以下几点：

①导药祛邪：邪在肾脏用独活、细辛，在肾经可用肉桂、知母作引导药。②调整肾脏功能，清除因五脏功能失调引起的症状：肾痹的病理改变是精衰骨痿，治疗应填精壮骨，以解除“善胀，尻以代踵，脊以代头”之症，可选用杜仲、肉苁蓉、菟丝子、锁阳、续断等[9，24]。③注意扶助正气：加用补肾之补骨脂、淫羊藿、牛膝、枸杞子等[9，25]。

7 肾痹的传变及转归预后

7.1 肾痹的传变 肾痹传变主要为五脏间传变，即肾痹→心痹。如《素问·玉机真脏论》曰：“五脏相通，移皆有次；五脏有病，则各传其所胜”“肾受气于肝，传之于心”“今风寒客于人，使人毫毛毕直，……弗治，肾传之心。”说明在一定条件下，根据五行相克关系，肾痹可传于心，形成心痹。

7.2 肾痹的转归预后 肾痹初起，由于正气尚未大虚，一般风寒湿热之邪停滞于肾经腰府关节等处，病邪尚轻浅，如能及时治疗，不难治愈。但是，如果初病失治或误治，病情迁延，久痹不愈，逐渐内舍入肾；或原为痰瘀之体，或素体肾虚，外邪与体内痰瘀互阻，痹证不久即内舍于肾者，则正虚邪实，甚则出现“尻以代踵，脊以代头”之肾虚骨关节畸形之疑难症，预后多不良。如《素问·痹论》所述：“痹，……其入藏者死。”《素问·阴阳应象大论》也云：“治五脏者半死半生也。”《素问·至真要大论》曰：“病本于肾，太溪绝，死不治。”后世医家多宗其说，强调邪入脏难治。如《证治准绳》曰：“痹在五脏之合者可治，其入脏者死。”《顾松园医镜》曰：“五脏痹显，而难治矣。”《金匮翼》《杂病源流犀烛》从之。清·吴谦《医宗金鉴》曰：“痹久入藏中虚死，藏实不受复还生。”这是从邪气侵犯的部位、感邪的深浅来说而有不同预后。另外，是否及时正确地治疗也是影响肾痹转归及预后的因素，如《素问·玉机真脏论》曰：“今风寒客于人，……弗治，肾传之心。”说明若肾痹没有正确及时地治疗，则邪气深入内传他脏，治疗愈难，则预后差。

8 结 语

肾痹是按五脏组织分类的痹病，病位在肾，涉及骨、关节，与肝、脾、膀胱等脏腑关系密切。肾痹多由骨痹不已，复感外邪，内舍入肾所致。肾气亏虚、外邪侵袭、痰瘀气滞是肾痹的三大致病因素。本病病性为本虚标实，病情初起往往以标实为主，久病则正虚邪恋，或肾气亏虚，或肾阴不足，或肾阳衰弱，甚则损及肝脾等脏，形成兼夹外邪，痰瘀交阻，虚实错杂之证。治疗时应以“寒者温之，热者清之，留者去之”等为原则。疾病初起，若积极治疗，不难治愈；但若施治不当，或迁延不愈，出现肢体关节畸形者，则不易治愈，预后较差。因此，本病应当早期积极治疗，以防病邪深入。肾痹作为风湿病之一，越来越多的学者认识到肾痹在临床中的重要意义，越来越受到重视。通过对肾痹历代文献的整理和研究，我们更清晰地认识肾痹，更好地应用于临床。当然，对肾痹还有很多未解之谜，有待进一步研究、探讨。

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收稿日期：2015-03-15；修回日期：2015-04-10