危重症手足口病护理进展

罗秀状

【关键词】手足口病；危重症；护理

中图分类号：R473.72 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.030

手足口病（handfootmouth disease，HFMD）是由肠道病毒引起的急性传染病，主要症状有手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹[1]。本病主要由肠道病毒7l型（EV71）及柯萨奇病毒A16型（CoxAl6）等病毒引起。大部分患儿在发病早期临床表现并不典型，仅表现为低热、手、足、口腔斑丘疹和疱疹而未引起重视，当患儿出现“三发一高”（发热、发呆、发抖、高血压），中枢神经系统已严重受累，病情已发展到重型或危重型而影响到疾病的预后[2]。2008年全国报告手足口病近49万例，死亡126例；2009年115.5万例，死亡353例；截至2010年6月22日，约98.8万例，其中重症病例15 501人，死亡537人[3]。因此，对HFMD危重症病例进行早期识别和实施针对性的护理干预，有效防止HFMD的病情进展，提高抢救成功率，改善预后显得非常重要。现将危重症手足口病患儿护理进展综述如下。

1危重症手足口病临床特征及危险因素

耿蓉娜等报道[4]，危重症手足口病发病月份4～11月份，以7月和9月比例最高，分别占25.00%和20.83%，男性多于女性，3岁以下婴幼儿发生率为93.75%，6个月以下婴儿占6.25%。说明重症手足口病不易发生于6个月以下的婴儿。赵莹等人[5]对21例重症和危重症手足口病进行分析发现，所有病例体温38℃～41.5℃，热型不规则；皮疹17例（809%），口腔内或咽峡部有疱疹和（或）溃疡18例（85.7%），呕吐10例（47.6%），其中4例呕吐物为咖啡色液体；嗜睡或反应欠佳14例（66.7%）；肢体小抽动、肌阵挛12例（57.1%）；头痛8例（38.1%）；年龄较小的患儿表现为哭吵或嗜睡，2例（9.52%）患儿表现为拍头动作；6例（28.6%）出现昏迷和抽搐；窦性心动过速12例（57.1%）；呼吸急促10例（476%）。实验室检查：咽拭子标本检测EV71病毒均为阳性；白细胞（WBC）升高14例，心肌酶学指标升高4例，肌钙蛋白阳性1例；首次血糖测定值高于7.1 mmol/L 9例（4286%），血糖值在4.4～33 mmol/L，平均9.25 mmol/L，心电图异常12例，脑脊液异常12例，脑电图异常12例，胸部X线异常16例，肝功能异常1例。除此以外，危重症手足口病入院当日检测星形胶质源性蛋白（S100B）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）均明显升高[2]。庞敏等人[6]对重症手足口病患儿危险因素进行分析发现，重症组发病年龄多集中于1～2岁，重症患儿主要表现为高热持续不退，WBC与中性粒细胞计数（NEUT）显著升高，且神经系统异常率较高。年龄、热程、热峰、血糖、WBC、NEUT与神经系统异常等7个变量是重症手足口病的危险因素。护理人员应了解危重症手足口病的临床特征和危险因素，在护理过程中做到早识别、早抢救，对于降低重症手足口病的发生率、病死率具有重要的临床意义。

2危重症手足口病的早期识别

楼晓芳等[7]设计“手足口病疾病严重程度评分法”，经效度和可信度评估合格之后，应用于118例重症手足口病患儿。该评分法有检查项目（心率、呼吸、收缩压、PaO2、pH、体温、意识、抽搐、肢体运动、腱反射、瞳孔反射）、测定值及表现、分值等，每项指标分3个标准值，分别得4、6、10分，总分为110分，分值越小病情越严重。结果表明，该评分法的分值与临床患儿实际病情严重程度一致性较好，能较好地评估手足口病重症患儿的病情危重程度。护理人员可在手足口病患儿入院后，应用该评分法来评估患儿，以便及时发现危重症病例，给予相应的护理措施，提高对危重症手足口病的抢救成功率，减少并发症的发生率和病死率。医、护、患三方联手密切观察病情变化，强调医生、护士交替每30 min巡视病房1次，护士每小时监测患儿体温等并记录，对高热及有重症表现的患儿增加监测体温及观察次数。患儿家属接触患儿时间最多，也最了解患儿的情况。所以，护理人员对家属进行指导，教会家属观察病情，若患儿出现高热持续不退、食欲差、哭闹、恶心呕吐、表情淡漠、嗜睡、体温正常但出现肢体抖动等情况要立即报告，以便及时处理[8]。除观察以上内容外，还应观察患儿有无头痛、脑膜刺激征、惊跳、肌无力、肌张力增高、血压高等，是否有持续发热且退热效果不佳，若出现以上症状，应及时报告医生[9]。危重症手足口病多发生于3岁以下婴幼儿，患儿的语言中枢发育尚未成熟，还不能完全用语言来表达自己的病情。因此，患儿入院后，护理人员应密切监测患儿食欲、精神、神志、生命体征、肢端温度、瞳孔、肌张力、脑膜刺激征，有无头痛、恶心、呕吐、抽搐、惊跳等，并配合医生给予抽血做相关检查及心电图、脑电图、胸部X线检查等。发现异常情况及时报告医生并配合抢救。虽然6个月以下婴儿发生危重症手足口病并不多见，但还应密切观察。密切监测及早发现危重症手足口病的早期临床特征，是提高抢救成功率，减少并发症的发生和降低病死率的前提。

3重症手足口病护理

良好的休息和获得足够的营养、水分，可促进新陈代谢，有利于疾病恢复。因此，建议重症手足口病患儿在发热期间卧床休息，能进食者鼓励患儿多饮水，供给营养丰富、清淡、易消化食物，不能进食者给予插胃管鼻饲营养餐，或遵医嘱由静脉补充热量。病室保持温度18℃～20℃，湿度60%，利于散热，增加舒适感。同时加强以下护理，以促进疾病恢复。

3.1皮肤黏膜护理保持口腔清洁，每次进食后及时漱口，必要时进行口腔护理。口腔有溃疡者，可用维生素B2粉直接涂于口腔溃疡处，或涂以碘甘油，以消炎止痛，促进溃疡面愈合[1]。涂药30 min后方可进食，以保持口腔内药物浓度，促进溃疡面愈合。口腔有溃疡患儿往往出现流涎，若护理不当，可造成口周皮肤糜烂而增加患儿痛苦。因此，应保持口腔周围皮肤清洁干燥。穿宽松柔软棉质衣服，每天温水浴，以保持皮肤清洁；剪短指甲，严防疱疹破溃。疱疹未破溃者可涂炉甘石洗剂或5%碳酸氢钠，已经破溃继发感染者则涂抗生素软膏。做好皮肤和黏膜护理，可避免继发感染的发生，减轻患儿的痛苦。

3.2消毒隔离 消化道、呼吸道、密切接触是本病的传播途径。因此，须加强隔离，严防交叉感染。病室开窗通风，定时进行空气消毒。危重症患儿与普通患儿应安置在不同病房，每位患儿发放一瓶手消毒液，家属更换患儿尿布或清洁臀部后、离开病房外出前，应用消毒液消毒双手。同病房的患儿不宜共同玩玩具或共用餐具。医护人员接触患儿前后必须消毒双手。尽量减少陪护及探视人员。患儿衣物可在日光下暴晒至少6 h[10]。严格执行消毒隔离制度是防止交叉感染的关键，医护人员、患儿及家属均应共同执行，才能达到预期效果。

3.3用药护理目前尚未有特效药物治疗手足口病，主要给予支持、对症治疗。危重症手足口病则积极预防和治疗各种并发症。危重症患儿静脉输入静脉用免疫球蛋白（IVIG），治疗效果明显优于单独应用甲基强的松龙[11]。用IVIG治疗前需经得家长同意，IVIG须冷藏，使用时提前10～20 min从冷藏处拿出，以防药液太冷输入后引起寒战。应用IVIG可出现寒战、发热、皮肤瘙痒、恶心、喉头水肿等，这与输注过快或过敏体质有关。最初30 min内以0.6～1.2 ml/（kg·h）速度输入，若无不适可增加到2.4 ml/（kg·h） [12]。甲基强的松龙现配现用，而且只能用其配备的特殊稀释液稀释，输入前、中、后分别测量血压一次并记录。应用20%甘露醇时须在30 min内输入完毕，严防药液外渗引起局部组织坏死。无论用哪种药物治疗，护理人员均严格遵守操作规程，并密切观察药物的疗效和副作用。

3.4病情观察 早期发现、给予针对性的护理是提高危重症手足口病患儿抢救成功率的关键。因此，护理人员密切观察患儿，一旦发现危重症手足口病早期临床特征，应立即给予心电监护，监测心率、呼吸、血压、SpO2。当心率及血压超过同年龄正常值两个标准差或20%时，应立即报告医生。血氧的监测注意选用合适的指套，并每2 h更换套头位置，避免皮肤长时间受压破损及因压迫影响血运和监测结果[9]。体温在38℃～39℃时可给予物理降温和药物降温，如温水擦浴、口服布洛芬混悬滴剂。体温>39℃时，在给布洛芬混悬滴剂口服同时，联合电脑控温毯降温，降温结果明显优于单独口服布洛芬混悬滴剂[13]。降温可降低机体基础代谢率，减少耗氧量，减少并发症的发生，促进疾病康复。若患儿出现嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、抽搐、肌张力增高、急性肌无力、颈项强直等为中枢神经系统受累的表现；若患儿出现精神萎靡，手足发凉，心音低钝、心率增快，肺部有水泡音应考虑并发肺出血；呼吸急促、咳嗽、咳出粉红色泡沫痰等为并发急性肺水肿的表现，应立即报告医生并配合抢救。重症手足口病患儿病情变化快、进展迅速，护理人员应加强巡视，密切监测，才能做到早发现、早诊断、早治疗，提高抢救成功率，挽救患儿的生命。

3.5机械通气护理危重症手足口病可并发脑炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、呼吸循环衰竭，病情进展快，病死率高[14]。早期机械通气是提高手足口病危重症患儿抢救成功率和降低病死率的重要途径[15]。机械通气常见并发症有堵管或脱管、肺不张、通气不足、通气过度、循环障碍、肺气压伤、吸道感染和呼吸机相关性肺炎、呼吸机肺、水潴留等[16]。因此，在患儿进行机械通气时，护理人员应积极预防和处理各种并发症。观察各管道连接是否紧密、各参数是否正确、听诊两肺呼吸音是否清晰、气管导管插入长度是否有改变等；定时翻身、拍背，气道分泌物增多时应及时吸出，但严格执行无菌技术操作。气管切开切口每天换药，与患者连接的管道、接头、呼吸活瓣、湿化器的水等每天消毒更换。严格控制输液量和速度，用输液泵和注射泵控制输液速度。遵医嘱抽血检测血液生化、血气分析等。

3.6心理护理和健康教育王玉梅等[17]对80例手足口病患儿监护人的健康知识认知、信念、行为进行调查及分析，结果显示，监护人对健康保健知识平均知晓率为20.08%，健康保健信念的平均持有率为72.14%，健康行为的平均形成率为50.78%，说明监护人对健康保健知识知晓率、健康行为的平均形成率均偏低，不能做到健康信念和行为一致。守丹等人[18]对68例重症手足口病患儿家长焦虑情况进行调查，发现100%患儿家长出现焦虑状况，主要有以下几项：担心对患儿生命有危险（96.8%），担心有后遗症（75.8%），担心患儿没有家长陪伴得不到良好的照顾、治疗和护理（71.0%），担心家庭经济负担（54.8%）。由此说明，手足口病患儿家长对疾病相关知识缺乏，重症手足口病患儿家长普遍存在焦虑状况。因此，在患儿入院后，护理人员应根据不同患儿的病情、住院不同时期、家长的文化程度和领会能力等开展形式多样的健康教育，把HFMD的概念、病因、临床表现、常见并发症、危险因素、治疗、预防、护理、隔离的重要性、如何进行隔离、隔离时间等向家长宣教。在ICU监护的患儿，虽然没有家长陪护，护理人员也应认真执行各项操作，给予患儿更多关心、爱心，每天将患儿的病情、治疗、护理等告知家长，提高家长对疾病相关知识的认知程度，减轻家长焦虑情绪，以良好的心态配合治疗，不仅提高治疗和护理效果，而且也提高他们的生活质量。

综上所述，危重症手足口病临床特征主要有体温持续超过38℃、头痛、呕吐、嗜睡、肢体抽动、肌阵挛、哭吵或嗜睡、昏迷和抽搐、面色苍灰、呼吸急促、心率增快、四肢发凉、指（趾）发绀等。危险因素主要有年龄、热程、热峰、血糖、WBC、NEUT与神经系统异常等。护理人员应了解危重症手足口病的早期临床特征和危险因素，加强巡视，做到早识别、早抢救。积极配合医生做好一般护理、疾病护理和健康教育，才能提高家长对疾病相关知识的认知程度，减轻焦虑程度，提高危重症手足口病的抢救成功率，降低病死率。参考文献[1] 崔焱.儿科护理学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2012：446448.

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