盐酸羟考酮用于痔上黏膜环切术临床观察

李 莺 夏菊荣

盐酸羟考酮用于痔上黏膜环切术临床观察

李 莺 夏菊荣

痔上黏膜环切术；盐酸羟考酮；牵拉反射

在蛛网膜下腔麻醉下行痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH），当收紧荷包缝合线时，牵拉黏膜、收紧吻合器过程中常伴有肠道牵拉反射，可表现为下腹坠胀、疼痛、恶心、呕吐，严重者会出现心率急速下降、血压下降，甚至休克[1]。因此，选择合适药物有效抑制肠道牵拉反射十分重要。本研究选择盐酸羟考酮作为蛛网膜下腔麻醉下行痔上黏膜环切术的辅助用药，观察其对抑制牵拉反射的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年10月—12月我院肛肠科住院混合痔患者60例，男30例，女30例，年龄22~60岁，体质量46~81kg，ASAⅠ~Ⅱ级，无明显心肺肝肾等病史，无椎管内麻醉禁忌并能配合麻醉穿刺。使用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组30例，两组基本资料符合正态分布，组间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别观察组对照组例数30 30 ASA分级男Ⅱ16 14性别女14 16年龄（岁）43.6±11.9 45.8±11.8体质量（kg）62.7±11.3 62.6±11.2病程（年）10.5±4.8 11.0±5.9Ⅰ34 27 26

1.2 诊断标准 符合《外科学》[2]和《痔临床诊治指南》[3]混合痔的诊断标准。

2 方法

2.1 治疗方法 患者均无术前用药。入室后常规心电监测，静脉输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液7~10mL/kg，以预防蛛网膜下腔麻醉后因血容量相对不足可能导致的低血压。患者取右侧卧位，在L3~4椎间隙予1%利多卡因（<5mL）局部浸润麻醉后行蛛网膜下腔穿刺，垂直进针，穿刺针缺口指向患者头部，见脑脊液流出后缓慢（>5s）注入0.75%布比卡因1.6mL+10%葡萄糖溶液1mL的混合液，注药后取俯卧位，10~15min内调节麻醉平面，并使阻滞上平面控制在T8~T10水平。实验组在麻醉平面稳定后静脉注射3mg盐酸羟考酮（生理盐水稀释到3mL）。对照组在麻醉平面稳定后静脉注射3mL生理盐水。如发生心动过缓（心率<50次/分），则静脉注射阿托品0.5mg；如发生低血压（收缩压<90mmHg或舒张压< 60mmHg或较基础血压下降30%），静脉注射麻黄碱5~15mg；如有呼吸抑制，给予面罩吸氧（3L/min）；如有严重恶心及呕吐，静脉注射昂丹司琼4mg；如有明显牵拉痛，静脉注射曲马多注射液100mg。

2.2 观察指标及方法 记录两组患者手术前（T1）、给药后5min（T2）、环切时（T3）的心率（HR），无创平均动脉压（MAP）和血氧饱和度（SPO2）变化。记录两组恶心、呕吐、呼吸抑制（SPO2<90%）、心动过缓（心率< 50次/分）等不良反应的发生例数。内脏牵拉反应效果评定标准[4-5]：0级：患者安静，无痛，无不适感，无恶心呕吐；1级：轻度不适，无牵拉痛，无恶心呕吐；2级：轻度牵拉痛，可伴有恶心，无呕吐；3级：牵拉痛明显，可伴有恶心呕吐。

2.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料以（±s） 表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组无创平均动脉压、心率、氧饱和度比较 观察组比对照组能更好地维持生命体征的平稳，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3.2 两组不良反应比较 观察组恶心、呕吐发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3.3 两组内脏牵拉反应比较 观察组内脏牵拉反应明显轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

4 讨论

盐酸羟考酮,化学名称为4、5-环氧基-14-羟基-3-甲氧基-17-甲基吗啡烷-6-酮盐酸盐，是阿片类生物碱的半合成蒂巴因衍生物，为纯阿片ц和к受体激动药。研究[6]表明，к受体兴奋可产生减轻内脏痛的作用，但不引起精神欣快、胃肠道蠕动抑制和呼吸抑制作用，用于内脏痛治疗较纯ц受体激动药效果更好。ц受体主要分布在与痛觉和呼吸（及恶心、呕吐）有关区域，因为结合力不高，所以也使得羟考酮对呼吸和胃肠道的影响比吗啡等药物的低。同时羟考酮不导致组胺释放,不抑制副交感神经,不导致心动过缓[7]。羟考酮起效时间2~3min，达峰时间5min，起效迅速，镇痛空白期短，消除半衰期为3.5h，持久镇痛4h，有研究显示其镇静程度、平均动脉压变化率、恶心呕吐发生率均显著低于吗啡[8-9]。

表2 两组无创平均动脉压、心率、氧饱和度比较（±s）

表2 两组无创平均动脉压、心率、氧饱和度比较（±s）

注：与对照组比较，△P<0.05；MAP：无创平均动脉压；HR：心率；SPO2：血氧饱和度

组别观察组对照组例数30 30 MAP（mmHg） HR（次/分） SPO2（%）T1T2T3T2T1T2T392.1±7.4 94.1±6.4 89.7±7.3 91.9±5.8 87.1±7.7△79.5±8.1 T1 77.1±9.4 80.9±9.5 74.9±7.2 79.0±9.5 T3 70.5±7.1△64.6±9.9 98.5±0.9 98.7±1.1 98.4±1.0 98.5±1.1 98.5±0.8 98.4±0.9

表3 两组不良反应比较（例）

表4 两组内脏牵拉反应比较（例）

PPH术需在直肠下段、齿状线上4~5cm处的黏膜下层行荷包缝合，并牵拉此段黏膜进吻合器中[10]。在牵拉黏膜，收紧吻合器时可以引起明显的内脏神经反射。肛门周围的皮肤黏膜主要由S2~S4发出的神经支配，蛛网膜下腔麻醉可以满足手术的需要。但直肠和结肠受交感和迷走神经的双重支配，交感神经由胸腰段脊髓侧柱发出，伴随相应的脊神经下行，分布到直肠和结肠的肌层及黏膜；降结肠、直肠的副交感神经受S2~S4支配，但结肠左曲以上副交感神经却直接进入中枢延髓，受延髓支配。蛛网膜下腔麻醉不能阻滞高位脊髓发出的交感神经以及进入中枢延髓的迷走神经，这是行PPH手术产生的肠道牵拉反射的主要原因[11]。牵拉肠道交感神经后患者表现为明显的腹痛，而牵拉迷走神经可表现为心率、血压下降，恶心、呕吐等症状。

较低平面的蛛网膜下腔麻醉（平面在T8以下），一般不易导致呼吸和循环系统的巨大变化，较好地保证患者在麻醉过程中的安全。但是在痔上黏膜环切术中，T8以下的麻醉平面无法阻断高位脊髓和延髓发出的交感和迷走神经，从而导致内脏牵拉反应。羟考酮是ц和к受体双重激动，相较纯ц受体激动药，к受体兴奋对抑制内脏痛的效果更好，正好弥补了低麻醉平面的缺陷。本研究根据羟考酮起效时间，所选取观察时间点之一为给药后5min，此时药物已完全起效，客观地反应药物对循环的影响程度和对内脏牵拉痛的抑制程度。选取的环切时的观察时间点位于药物作用高峰内，有利于观察临床效果和不良反应。本研究显示，与生理盐水对照组相比，羟考酮实验组的肠道牵拉反应明显降低，同时平均动脉压、心率变化以及恶心、呕吐发生率均显著降低，且未发现引起呼吸抑制和心动过缓。实验结果与上述机制吻合，但是羟考酮3mg是否为最适合剂量，有待于进一步的研究。

综上所述，羟考酮3mg静脉注射用于蛛网膜下腔麻醉下痔上黏膜环切术，抑制内脏牵拉反射效果确切，呼吸、循环稳定，不良反应少，安全性较高。

［1］司徒光伟.PPH术中严重的迷走神经反射70例分析［J］.结直肠肛门外科，2006，12（1）：46-47.

［2］吴在德.外科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2006：528-529.

［3］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组等.痔临床诊治指南［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.

［4］谢致，周守静，沈雅芳，等.硬膜外和静脉注射布托非诺预防阑尾牵拉反应的临床观察［J］.复旦学报医学版，2007，34（4）：592-594.

［5］彭英，彭兴甫，王建生，等.地佐辛在阑尾切除术硬膜外麻醉中的临床应用［J］.医学综述，2013，19（6）：1123-1124.

［6］Staahl C，Dimcevski G，Andersen SD，et al.Different effect of opioids in patients with chronic pancrdatitis：an experimental pain study［J］.Scand JGanstroenterol，2007，42（3）：383-390.

［7］徐建国.盐酸羟考酮的药理学和临床应用［J］.临床麻醉学杂志，2014，30（5）：511-513.

［8］Takki S，Tammisto T.A comparison of pethidine，piritramide and oxycodone in patients with pain following cholecystectomy［J］.Acta Anaesthesiologica Scandinavica，1991，35（7）：642-646.

［9］Lenz Hl，Sandvik L，Qvigstad E，etal.A comparison of intravenous oxycodone and intravenous morphine in patientcontrolled postoperative analgesia after laparoscopic hysterectomy［J］.Anesth Analg，2009，109（4）：1279-83.

［10］傅传刚.吻合器环形痔切除术［J］.中国实用外科杂志，2001，11（21）：653-655.

［11］姚泰.生理学［M］.第5版.北京：人民卫生出版，2002：439-443.

（收稿：2014-12-20 修回：2015-06-17）

杭州市第三人民医院麻醉科（杭州 310009）

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