PCT、NSE和凝血功能检测与危重症新生儿诊断价值的探讨

黄震 ，迟秀文 ，束振华 ，孙俊生 ，王前

(1、深圳市龙岗中心医院检验科，广东 深圳518116；2、广东医学院护理学院，广东 东莞523808；3、南方医科大学南方医院，广东广州510515)

全身炎性反应综合征(SIRS)是机体遭遇伤害刺激时宿主防御反应不断扩大,超出机体正常代偿能力，导致广泛组织细胞损伤的病理生理学过程，是机体在各种因素刺激下产生的一种失控性全身炎性反应的统称[1]。SIRS新生儿存在止血、凝血机制障碍，特别是早产儿的凝血因子水平偏低，若不能早期发现并给予相应干预 ，则极有可能导致DIC使病死率大大升高[2]，PCT在健康人的血清中水平非常的低，几乎不能被检测到[3]，由细菌引起的严重系统性炎症反应时，血清PCT浓度会出现明显增高，因此PCT是细菌性感染存在的敏感指标。白文林[4]等报道，原发性肝癌行氩氦刀术后SIRS评分愈高，提示感染风险愈高，PCT水平亦是术后并发感染的重要参考依据。神经元特异性烯醇化酶(NSE)主要作为中枢神经系统损害的标志物[5]，具有一定的敏感性和特异性，血清中NSE水平的动态变化可预示神经系统损害的程度及预后[6]。PCT、D-二聚体、C反应蛋白和凝血功能检测常被应用于检测危重症感染性疾病，相关报道见诸文章[7,8]。部分危重症新生儿伴有持续高热、嗜睡、头痛、呕吐、急性弛缓性麻痹、惊厥等神经系统症状，容易损伤中枢神经系统，此时患儿NSE往往较高[9]。受以上文献启发，为此，笔者通过测定危重症新生儿血PCT、NSE与凝血功能紊乱的水平 ，探讨三者的相关性，旨在更深入探讨危重症新生儿早期诊断及干预的临床意义。

1 材料与方法

1.1 材料 选择我院2011年12月至2013年1月新生儿病房收治的符合SIRS诊断标准的新生儿68例，男36例，女32例；胎龄32～39周；体重1250～3950g。另取同期新生儿病房中非SIRS新生儿36例作为对照组，其与SIRS组在性别、胎龄、体重、入院时年龄及主要原发病分布等方面差异无显著性。

1.2 SIRS诊断标准 根据1992年美国胸科医师学会／危重病医学会(ACCP／SCCM)联合首次提出全身炎症反应综合征的概念。满足如下2个以上的标准即可诊断SIRS：发热或低体温、心动过速、呼吸急促、白细胞(WBC)计数异常。评分标准为：(1)体征基本正常；(2)体温＞38℃或＜35.5℃；(3)心率＞190次/min，呼吸＞60 次/min；(4)白细胞＞20×109/L(＜5 天者，白细胞＞35×109/L)或＜4×109/L 或杆状核＞25%。以上部分SIRS患儿持续高热、精神差、嗜睡、头痛、呕吐、肢体抖动、无力或急性弛缓性麻痹、惊厥等。

1.3 方法 SIRS患儿组及对照组均空腹静脉抽血3.0ml,并在30min内用离心机以3000 r/min离心10min，其中1.8ml于枸橼酸钠(1:9)抗凝真空采血管中作凝血功能检测，剩余血清留作检测PCT及NSE。使用STAGO全自动血凝仪分别检测APTT、PT、Fg、TT和DD。采用ELISA法检测PCT和NSE，PCT>0.5ng/ml为阳性阈值，NSE>20.0ng/ml为阳性阈值，PT>15s为阳性阈值，APTT>39s为阳性阈值，DD>400mg/ml为阳性阈值。操作过程严格按照仪器及试剂说明书。

1.4 统计学处理 数据用x±s表示，采用SPSS 11.0统计软件处理，两组间比较采用t检验，多组间先进行确实数据的方差分析，再用D检验进行组间比较。

2 结果

2.1 SIRS分组与危重病例评分情况 随着SIRS评分级别的增加，患儿组PCT、NSE、APTT和DD测定值不断增高。 尤其是SIRS3组和SIRS4组PCT、NSE、APTT和DD均显著增高，并与病情呈正相关，四项指标与对照组均有显著性差异(P<0.05)；而TT和Fg则与对照组比较无显著性差异 (P>0.05)。结果见表1。

表1 不同程度SIRS患儿和正常新生儿PCT、NSE及凝血功能检测指标的变化(±s)

表1 不同程度SIRS患儿和正常新生儿PCT、NSE及凝血功能检测指标的变化(±s)

注：与对照组比较，*P<0.05。

组别 n PT(s) TT(S) APTT(S) DD(mg/ml) Fg(g/L) PCT(ng/ml) NSE(ng/ml)对照组SIRS2 SIRS3 SIRS4 D值P值36 21 28 19 2.10±1.25 12.38±1.56 13.50±1.90 4.12±2.63 54.75 0.082 16.02±2.24 17.11±2.27 17.03±2.60 16.76±2.59 65.22 0.075 31.26±4.17 40.14±4.55*48.01±5.26*71.87±6.017.25*57.14 0.026 180±39 450±69*572±195*1049±258*130.80 0.015 1.72±0.31 1.88±0.37 1.95±0.33 1.85±0.38 2.549 0.063 0.50±0.177 0.60±0.181*1.08±0.219*1.91±0.470*110.84 0.011 20.30±2.10 25.20±3.51*23.33±5.90*45.51±7.25*115.71 0.016

2.2 PCT、APTT与DD水平与危重症新生儿诊断敏感性分析 对照组36例PCT≥0.5ng/ml为零，NSE≥20.0ng/ml和 APTT≥39s的只有 1例，DD≥400 mg/ml的2例，SIRS新生儿中 PCT≥0.5ng/ml有 63例，NSE≥20.0ng/ml有 52例；APTT≥39s有55例；DD≥800mg/ml有 59例。 其中 SIRS2中PCT≥0.5ng/ml有 18例，NSE≥20.0ng/ml的 15例，APTT≥39s的 17例，DD≥400 mg/ml的 17例；SIRS3中 PCT≥0.5ng/ml有 27例，NSE≥20.0ng/ml的 22例，APTT≥39s的 23例，DD≥400mg/ml的25例；SIRS4中 PCT≥0.5ng/ml有 18例，NSE≥20.0ng/ml的 15例，APTT≥39s的 17例，DD≥400 mg/ml的18例；对照组，SIRS2，SIRS3及SIRS4的新生儿PCT与NSE，APTT与DD经组间比较分析D值分别为20.41，22.25和21.86；经检验四组P值分别为0.025,0.031，0.028和0.019。以上四组新生儿PCT、NSE、APTT与DD血清学检测水平与危重症新生儿诊断敏感性分析见图1。

图1 PCT、NSE、APTT与DD水平危重症新生儿诊断敏感性分析

3 讨论

危重症感染常见病和多发病，SIRS是在感染或非感染因素作用下,机体炎症反应和抗炎症反应失衡的一种表现,是炎症、凝血和纤维蛋白溶解共同作用的结果[10],如果能够早期认识SIRS并确定是否有细菌感染，合理有效选择抗菌药物，对防止发生MODS、改善患儿预后意义重大。SIRS中级联反应的每一步都是宿主自身免疫反应所触发，且直接损伤内皮细胞，内皮下结构暴露，胶原释放，从而启动内源性凝血途径。受损的内皮细胞还可释放组织因子，启动外源性凝血途径并加速凝血酶的产生。此阶段患儿往往处在疾病凶险期，因此，必须引起足够重视。目前国内诊断新生儿感染常见的方法是测定血液白细胞，细菌培养，但是部分细菌感染患者受多种因素的影响,WBC计数及分类变化不显著,不能提供有效信息[11]。近年来，凝血功能检测常被应用于检测危重症新生儿感染性疾病，但是，有关它们与PCT，NSE之间的相关性分析报道较少。本文旨在探讨快速、早期监测危重症新生儿感染的方法。

PCT是一种无激素活性的糖蛋白，降钙素的前肽[12]。正常人血浆PCT水平很低,通常<0.05ng/ml。研究表明,在严重感染并有全身性炎症反应时,细菌内毒素是诱导PCT产生的最主要的刺激因子，此时血清中的PCT浓度就会升高。当感染控制后会随之下降[13]。因此，PCT是细菌性感染存在的敏感指标。而PCT在新生儿期不受母体PCT水平高低和窒息缺氧损伤引起的急性炎症反应的影响,仅与新生儿自身细菌感染严重程度有关。对新生儿疾病诊断有特殊意义[14]。

NSE是一种催化糖酵解的酶，当SIRS患儿出现持续高热;精神差、嗜睡、头痛、呕吐、肢体抖动、无力或急性弛缓性麻痹时，此时已出现全身中毒或中毒感染情况而导致患儿神经系统受到损害，NSE便从胞浆中释放出来，进入细胞间隙，此阶段患儿往往血脑屏障通透性增高[15]，NSE可透过血脑屏障，进入外周血液循环，从而引起血清和脑脊液中NSE水平升高，故NSE是SIRS患儿神经元损伤的敏感性标志，且具有高度特异性，在各种神经系统疾病时它升高的程度与脑损伤程度及预后有密切关系[16]。

从表1和图1可以看出SIRS早期或轻症患儿PCT、TT、APTT血清学水平可能正常或稍高，SIRS2组患儿血清PT，APTT与DD比正常对照组轻度升高(P<0.05)，SIRS3组和 SIRS4组 PCT，APTT与DD均显著增高，并与病情呈正相关；SIRS新生儿随着SIRS评分级别的增加，凝血因子消耗，PT、TT、APTT延长，凝血功能出现紊乱。其原因可能为以下几个方面：(1)新生儿出生后2~7d有生理性维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ中度下降而引起的出血；(2)SIRS的发生是由炎症、凝血块和纤维蛋白溶解物共同作用的结果。SIRS中级联反应的每一步都是宿主自身免疫反应所触发，且直接损伤内皮细胞，内皮下结构暴露，胶原释放，从而启动内源性凝血途径，进而启动外源性凝血途径；(3)为了提高治疗SIRS的抗菌效果,目前临床上趋向于大剂量静脉滴注抗生素，大剂量的青霉素钠、头孢曲松钠、头孢呋辛钠、头孢噻肟钠会导致PT、APTT值延长和血清中DD含量升高。其机制为：DD含量明显递增，纤维蛋白血凝块在崩解中形成相互交联的纤维蛋白降解产物，而DD为这些降解产物中最小的片段，是DIC早期特异性分子标记物，为凝血功能早期灵敏指标[17]。

SIRS3组和SIRS4组PCT平均值1.41ng/ml，标准差为0.320ng/ml，以±2s即2.05ng/ml作为上限，0.77ng/ml作为下限，47例中有45例高于平均值，敏感度为95.7%，SIRS2组中21例只有3例低于下限值0.77ng/ml，特异度为85.7%；同理，NSE、APTT及 DD也按照 PCT统计方法 x±2s统计，SIRS3组和SIRS4组NSE检测敏感度为71.4%，特异度为78.7%；SIRS3组和SIRS4组APTT检测敏感度为 81.0%，特异度为80.8%；SIRS3组和SIRS4组DD检测敏感度为89.3%，特异度为80.9%。经检验PCT，NSE与APTT之间的敏感性和特异度之间差异有显著意义，P<0.05。DD与PCT两者敏感度均很高，但是DD与APTT特异度相似，不如PCT的特异度高。因此综合以上三者的分析，可以得出相对于DD与APTT来说，PCT和NSE是一个较好的检测指标，通过联合测定三者的水平，阳性率达到96.6%。

综上所述，危重症新生儿较容易发生微血栓堵塞微血管，进而导致各系统器官组织缺氧缺血，继而加重各系统组织迫害，直致多器官功能衰竭。微血栓形成是多器官功能损害、衰竭的重要病理基础之一。微血栓形成可诱发DIC，SIRS在儿科发生率较高,病死率随多器官功能障碍和多器官衰竭累及脏器的多少和程度可达30%~80%[18]。如何早期检测SIRS患儿的炎症程度并给予及时干预治疗是提高患儿治愈率的关键。本研究旨在通过回顾性分析 PCT、NSE以及凝血功能的变化，初步得出结论：联合PCT和凝血功能等检查项目对SIRS早期诊断具有重要价值，尤其是SIRS患儿重症感染伴有持续高热、精神差、嗜睡、头痛、呕吐、肢体抖动、无力或急性弛缓性麻痹、惊厥等体征时联合检测PCT、NSE和凝血功能等实验室指标对于及时监测重症SIRS患儿并及时得到救治不失为一组较为满意的临床诊治手段。

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