降钙素原动态监测对社区获得性肺炎抗菌药物应用的指导价值

肖翔宇，陈运和，陈文龙

(江西省人民医院急诊科，江西 南昌330006)

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是临床常见的感染性疾病，目前早期治疗多以经验性为主，较容易导致细菌耐药及二重感染发生的风险。近年研究发现，降钙素原(Procalcitonin，PCT)在机体细菌感染性疾病中有较高的诊断价值，能够指导抗生素的治疗，且优于临床常用的炎性反应指标[1,2]，而且PCT浓度与肺炎的严重程度有关，随着细菌感染的加重，其浓度明显增高，随炎症缓解而降低[3-5]，因此PCT可作为感染性疾病病情监控的可靠指标。本研究通过动态监测CAP患者PCT浓度，评价血清PCT水平在住院CAP患者抗生素使用中的指导价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年5月至2014年8月于我院住院CAP患者96例。入选标准：(1)年龄18～65岁。(2)诊断符合中华医学会呼吸病学分会制定的2006版 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中CAP的相关标准[6]。排除标准：(1)入选前48h使用过抗生素治疗。(2)合并呼吸系统其它疾病：活动性肺结核、慢性阻塞性肺病、支气管扩张、间质性肺病、肺血栓栓塞症或新发肺肿瘤等。(3)有呼吸系统以外部位的感染或肿瘤，尿毒症和已导致循环衰竭者。(4)系统性免疫缺陷或入院前30d内曾用过免疫抑制剂，包括糖皮质激素。(5)妊娠及哺乳期妇女。(6）神智障碍的心血管疾病或脑血管病变。96例患者采用随机分为观察组和对照组，观察组48例，男 28 例，女 20 例，年龄(46.5±15.7)岁；对照组48例，男 26例，女 22例，年龄(47.7±18.2)岁。 两组患者性别构成、年龄、生命体征、实验室检查、基础疾病、吸烟史等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 抗菌药使用方法 入院2h内，两组患者在未使用抗生素前行血常规、C-反应蛋白(CRP）检查、血培养等检查，观察组入院加做PCT。两组患者由同一医疗小组治疗。对照组按照我国CAP指南决定抗生素治疗方案；观察组则根据第1次PCT检查结果决定抗生素的使用，抗生素使用的截断值参照Christ-Crain等[7]的研究结果，即血清PCT≥0.25ng/ml时进行抗生素治疗，PCT＜0.25ng/ml时不予抗生素治疗。如果第一次PCT正常，则6h后复查。以后每隔5d复查PCT、血常规和CRP等指标，一周后复查肺部CT。观察组患者治疗中如PCT＜0.25ng/ml则停用抗生素；对照组停药指征参考《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》：(1)热退3d；(2)主要呼吸道症状明显改善；(3)如有明显的病原学依据则根据病原学进行疗程治疗。对照组抗生素联合应用指征：单一抗生素治疗72h后体温未下降，呼吸道症状无任何改善，暂无合并其他疾病依据，无病原学检查结果；观察组抗生素联合应用指征：在对照组指征基础上加PCT值与治疗前无明显变化或升高。

1.2.2 PCT检测方法 采静脉血4ml,离心后吸取120μl血清，用南京基蛋生物科技有限公司的FI-A8000免疫定量分析仪测定血清PCT值。

1.2.3 观察指标 以治疗后第14d为观察终点，主要记录：(1)临床症状、体征，影像学、PCT及生化指标，评价临床疗效。(2)抗生素使用情况和疗程。

1.2.4 疗效评价标准 疗效分为痊愈、显效、进步和无效四级，将痊愈、显效计入有效。疗效判定标准为：痊愈：与感染有关的临床症状、体征消失，实验室检查指标恢复正常，胸部X线片或肺部CT显示病灶完全吸收或大部分吸收，下呼吸道痰细菌培养阴性。显效：患者病情明显好转，治疗后上述任何3项指标恢复正常。进步：患者病情有所改善，但并不显著，治疗后上述4项中有1项以上仍为异常。无效：患者病情加重或无改变。

1.3 统计学分析 使用SPSS15.0对各项资料进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组抗生素的联合使用及疗程均比对照组少(P<0.05),但两组在总疗效方面无差异(P>0.05)。观察组有效患者的PCT水平随着病情的好转较治疗前逐渐下降(P<0.05),而无好转组患者PCT水平则无变化(P>0.05)。观察组患者48例，44例患者于PCT<0.25ng/ml时停药，其中同时达到CAP诊疗指南停药标准患者24例；44例患者有2例重新使用抗生素。符合PCT标准停药的患者组与同时符合两种停药标准的患者组比较，疗效无差异(P>0.05)。见表1~表4。

表1 两组患者抗生素使用情况

表2 两组患者疗效比较

表3 观察组患者血清PCT水平的变化(ng/ml）

表4 观察组患者停药情况与疗效

3 讨论

社区获得性肺炎(CAP)是临床最常见的肺部感染性疾病，在我国CAP诊疗指南中推荐在社区获得性肺炎确诊后 4h内开始使用抗生素治疗[6]。但在CAP诊断之初抗生素的应用缺乏病原学资料，主要依靠医师的临床经验决定是否应用抗生素，容易导致抗生素不合理使用。因此如何合理有效地使用抗生素成为目前临床关注的重要问题。因此，临床指导抗生素使用需要一种具有良好敏感性和特异性的生物学指标。血清降钙素原(PCT)由人体甲状腺C细胞合成,健康人体中的含量极低，水平保持在0.05ng/ml以下,在病理情况下主要是由肝脏、肾脏、肺脏等产生[8,9]。PCT的产生主要受到细菌毒素及多种炎症性细胞因子的调节，其中细菌内毒素是诱导其产生的最重要的刺激因子，在内毒素刺激反应出现2～6h内即升高[10,11]。当机体存在病毒感染、自身免疫疾病、白血病、肿瘤或者是慢性非特异性炎症的情况下,不能有效诱导 PCT生成，血清PCT水平一般不会发生改变[9]。PCT水平在感染2h后即可升高，6～8h升高明显，12～24h达高峰，半衰期为25～30h，其稳定性好，较易临床检测[12]。研究证实，PCT在诊断细菌感染、评估细菌感染的严重程度及抗生素疗效方面有较高的临床价值[13,14]。本研究显示使用PCT监测的观察组病例在抗生素联合使用及抗生素疗程均比对照组少(P<0.05),而总体疗效方面两组无差异(P>0.05)，与其它研究结果基本一致[11，15]。表明抗生素的经验治疗方面存在着过度使用和滥用，既增加细菌耐药的机会，又加了患者的医疗负担。进一步分析发现，观察组有效病例的PCT水平随着病情的好转较治疗前逐渐下降(P<0.05),而无好转组患者PCT水平则无变化(P>0.05)。说明初始PCT水平不能反映疾病的预后，而PCT在感染病程中的动态监测有助于评估病情[16,17]。当肺炎患者病情得到控制后，细菌分泌的相关毒素、炎症因子等产生下降，而PCT水平随着这些刺激因子的下降而有相应的下降。

因此，CAP患者PCT监测有助于临床制定更合理的治疗措施，为早期抗生素有效使用提供参考，可以显著缩短抗生素使用疗程，在一定程度上避免了抗生素的滥用。但只用PCT作为CAP预后和发展的监测指标，明显不能完全反映疾病的进程，还需结合临床症状、体征，影像学和生化指标等才能对病情作出正确的判断。由于本临床研究的样本量较小，且观察时间短，尚需今后治疗中进一步观察和总结。

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