不同孕期妇女血浆中D-二聚体及凝血四项变化的临床意义

王秋桐 ，安洁 ，安跃震 ，邢洁

(1、沧州医学高等专科学校，河北 沧州061001；2、沧州市中心医院检验科，河北 沧州061001)

D-二聚体作为交联纤维蛋白降解产物，是血栓溶解的标志物。凝血四项包括:凝血酶原时间(PT)、凝血活酶时间 (TT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原含量(Fg)，是反映凝血系统及纤溶功能的重要指标，对内源性、外源性凝血因子含量变化或缺乏、血液中含有抗凝物质、血栓前状态、弥漫性血管内凝血(DIC)等疾病的筛查具有重要意义。妊娠是一个特殊生理过程，由于体内各种激素水平变化而影响孕妇凝血及纤溶功能，特别在妊娠晚期，雌激素和孕激素达到峰值，导致临产孕妇出现高凝状态[1]。该研究对286例孕妇及98例非孕妇女的血浆D-二聚体和凝血四项的变化情况进行分析，进而对血浆D-二聚体和凝血四项检测的临床意义进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对照组：选取2013年7月-2014年2月期间来医院检查的非妊娠妇女98例，年龄为22~40岁，平均年龄为28.2岁。对照组的非妊娠妇女均通过临床检查心、肝、肾功能正常，均无血液系统及凝血系统疾病。妊娠组：为2013年7月-2014年2月期间来医院产科门诊检查的286例孕期妇女建立健康档案，年龄分布为24~39岁，平均年龄为26.3岁。按照早中晚三个时期将286名妊娠妇女划分为三个组，不同妊娠期的划分标准参考《妇产科学》[2]。早期为96例，中期为115例，晚期为75例。妊娠期组妇女心、肝、肾功能未见异常，不存在血液系统及凝血系统疾病。

1.2 标本采集与检测 标本采集：空腹状态抽取外周静脉血1.8ml，与枸橼酸钠按规定比例装入真空抗凝管中立即混匀，3000r/min离心10min，分离血浆。 采用比浊法检测 D-二聚体，Fg、APTT、TT、PT。

1.3 数据统计 利用SPSS18.0建立数据库对实验结果进行分析，采用χ2检验，对比不同组别与对照组的数据采用F检验。

2 结果

表1是妊娠组和对照组的D-二聚体含量及凝血四项的统计。妊娠组分为妊娠的三个时期，D-二聚体水平呈阶梯性增长 (P＜0.05)；PT在妊娠的三个时期是阶梯性递减(P＜0.05)；TT在妊娠的早期和中期并无明显变化，但在妊娠后期递减；APTT在妊娠前两个时期并无变化，但在后期明显低于前中期的数值(P＜0.01)；妊娠前期和中期FIB该项指标明呈现递增(P＞0.05)，但并不明显，妊娠晚期达到一个峰值，明显高于前两个时期(P＜0.01)。对照组的数据，妊娠的三个时期D-二聚体的数值都高于对照组，说明孕妇血液中D-二聚体、Fg含量高于非孕妇女；PT、APTT、TT这三项指标是非孕妇女高于孕妇。

表1 对照组与妊娠各组D-二聚体、PT、FIB、APTT、TT测定结果(±s)

表1 对照组与妊娠各组D-二聚体、PT、FIB、APTT、TT测定结果(±s)

妊娠期 例数 D-二聚体(mg/L) PT(s) Fg(g/L) APTT(s) TT(s)早期中期晚期对照组96 115 75 98 0.97±0.48 1.35±0.72 2.03±0.96 0.65±0.39 11.35±1.29 10.14±1.63 9.77±2.11 12.75±1.35 3.03±0.68 3.71±1.07 4.96±0.76 2.61±0.40 36.01±3.27 36.94±2.58 30.27±1.49 35.9±4.09 12.64±1.27 12.17±2.31 11.15±2.87 12.96±1.32

3 讨论

凝血系统和纤溶系统在正常人体中始终保持一种动态的平衡状态，人体止血、凝血的生理过程就是依靠这种平衡状态才能发挥正常的功效[3]。妇女在妊娠期间其血液系统受到妊娠生理功能的影响，与非孕期妇女截然不同，凝血系统和纤溶系统中的发生变化，抗凝成分锐减，凝血因子Ⅱ、Ⅴ等不断被激活，在血液中含量激增，纤溶系统激活反受到抑制，造成妊娠期妇女的血液系统会处于高凝状态[4]。在其自身凝血系统发生改变的同时，原有的纤溶系统和凝血系统的动态平衡被打破，凝血因子活性程度改变，最终导致纤溶系统中的纤维蛋白原含量会改变，从而建立起一套新的平衡体系[5]。妊娠期妇女血液系统高凝状态属于生理性自我保护机制，血液高凝状态有助于胎盘的剥离、完整性、避免产后大出血的发生，但这种机制也有一定的弊端，会导致妊娠期血栓性疾病及产科并发症[6]。

根据实验结果表明，D-二聚体水平伴随妊娠时间的增长而呈现阶梯性的升高。孕期妇女在整个妊娠的过程中，自体内产生的某些滋养体碎片可能随着血液循环进入了肺部，在肺循环过程中导致凝血系统被激活和凝血酶的释放，引发血管内凝血，在凝血系统启动的同时继发性纤溶系统也被激活，以便快速清除集聚在血管内的血栓，势必会引发血液系统中D-二聚体阶梯性升高[7-9]。

凝血四项是临床常用的血栓性疾病检查与止血功能的项目，包括 PT、TT、APTT、Fg四项。 Fg由肝脏分泌，作为纤维蛋白前体之一，它也可以作为凝血系统活化物的载体。吴珺、卢其明等人认为在妊娠的整个过程中，Fg始终处于上升的趋势，尤其是在妊娠中后期增加量愈发明显[10，1]。本次实验数据显示，妊娠中期和晚期的数据要高于早期，且后期升高幅度较大，Fg升高可使红细胞、血小板聚集增强，促进血液黏度增加，血流缓慢，呈现高凝状态，增强止血功能。妊娠时血液中Fg含量的升高有利于维持凝血系统与纤溶系统的动态平衡，在分娩后有助于胎盘附着面的快速止血，需要注意一点，若Fg含量过高容易引发血栓性疾病。PT常用来衡量外源性凝血因子水平，APTT是衡量内源性血凝过程中某些凝血因子水平及高分子激肽原和激肽释放酶原活性,APTT只针对凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ，对其它凝血因子并无作用[12]。TT该指标只是能够检测血液中的纤维蛋白原的含量及其存在状态正常与否，也能反映出抗凝物质的水平高低[13，14]。表1中的TT数据和对照组相比，基本无差异且并无统计学意义，说明正常妊娠孕妇的纤维蛋白原溶解系统在中后期会激活增强，与当时的凝血系统达到平衡。

总之，在妊娠的三个时期进行合理的凝血机制评估对栓塞性疾病有重要的临床意义。如果孕妇处于血液高凝状态，很容易导致DIC等栓塞性疾病、产后大出血及其它妇科疾病及并发症的发生，严重的会威胁产妇和胎儿的生命[15]。在临床检查中，针对孕妇应用D-二聚体和凝血四项的联合筛查，有利于为诊疗提供可靠的参考依据和辅助诊断，及时发现高凝状态预防孕妇栓塞性疾病。在产科日常工作中，要密切关注孕妇血液D-二聚体、PT、APTT、TT及Fg等各项凝血功能指标的变化，进而及时发现产妇凝血系统功能异常，减少产后出血及预防和治疗DIC等血栓性疾病有重要的临床实用价值，保证胎儿的顺利生产及孕妇的生命安全。

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