443株铜绿假单胞菌分布及耐药分析

陆婷婷，王良平，丁琳

(1、平湖市第一人民医院检验科，浙江 平湖314200；2、平湖市第二人民医院检验科，浙江 平湖314201)

铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa，PA)是非发酵革兰阴性杆菌，广泛分布于周围环境及正常人的皮肤、呼吸道、消化道等部位，是医院感染的主要病原菌。不同医院抗菌药物的耐药性相差较大，为了了解本院PA的临床分布及耐药情况，以指导临床合理用药，我们对我院2010年至2013年临床分离的PA耐药性进行回顾性分析，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 选择我院2010年1月至2013年12月临床科室送检的各类标本，包括痰液、伤口分泌物、尿液、血液等，共分离铜绿假单菌443株，剔除相同部位的重复菌株。

1.2 仪器和试剂 细菌分离所用血平板和麦康凯平板均购自郑州安图公司，MH琼脂和药敏纸片由杭州天和公司提供，细菌鉴定和药敏所用仪器ATB微生物分析仪和试剂(ATB G-5和ID 32 E)均购自法国生物梅里埃公司。

1.3 细菌鉴定及药敏方法 细菌分离培养参照《全国临床检验操作规程 》第 3版[1]进行操作,采用ATB微生物鉴定系统对分离株进行鉴定，药敏试验采用K-B纸片扩散法，结果判定按照CLSI2010[2]规定的标准判定。质控菌株，铜绿假单胞菌ATCC27853购于浙江省临床检验中心。

1.4 药敏结果分析 采用WHONET5.5软件进行数据分析。

2 结果

2.1 PA的标本分布 2010年至2013年我院共分离PA443株，总检出率为14.5%，逐年分离的PA分别为88株、95株、122株和138株，检出率分别为11.5%、14.2%、15.1%、17.3%。标本主要来自痰液 272株(61.4%)；伤口分泌物 84株(19.0%)；尿液44株(9.9%)占%；血液 15株(3.4%)； 其他标本(脑脊液、胸腹水等)占6.3%。PA的科室分布：ICU检出156株(35.2%)；呼吸内科 133株(30.0%)；骨科 71株(16.0%)，外科46株(10.4%)；其他科室检出37株(8.4%)。

2.2 PA对常用抗菌药物的耐药率 从443株PAE中检出泛耐药株40株，检出率为9.0%。其中，ICU和外科的泛耐药株检出率较高，分别检出22株、8株，检出率为14.1%和17.4%。见表1。

表1 2010年至2013年PA对14种抗菌药物的耐药率(%)

3 讨论

PA为条件致病菌，当免疫力低下时极易成为条件致病菌。2013年，PA在我院主要病原菌的检出中占第二位，仅次于大肠埃希菌。2010年至2013年，PA临床分离的检出率分别为11.5%、14.2%、15.1%、17.3%，其检出率呈逐年上升的趋势。标本来源主要为呼吸道标本，占61.4%，与同类报道的66.1%基本相似[3]，提示呼吸系统对铜绿假单胞菌的易感性最强。其次为伤口分泌物，占19.0%。科室分布主要以ICU和呼吸内科为主，分别为35.2%和30.0%，这可能与患者多为慢性、基础体质差的老年人、病情危重、接受侵入性操作多、长期使用抗菌药物及免疫抑制剂等药物有关。值得注意的是，PA在伤口分泌物中的检出率较高，提示应加强创伤部位感染的控制。因此，医护人员必须加强对患者呼吸道，伤口，泌尿道的监测和护理，预防和控制医院感染。

PA对多种抗菌药物具有天然耐药性，获得性耐药性很常见。通过以上回顾性分析，我院PA对β-内酰胺类的耐药率从9.8%到99.3%，其中氨苄西林/舒巴坦的耐药率最高，均大于95%；哌拉西林的耐药率从2010年的19.3%上升到2013年的25.4%；头孢他啶从39.3%上升到52.2%；氨曲南从50.0%到65.2%；头孢吡肟的耐药率变化不大，耐药率在22%左右；哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较低。其耐药机制主要是获得β－内酰胺酶，细菌细胞外膜通透性的降低、菌体蛋白质结构和功能的改变[4]。喹诺酮类抗菌药物广泛用于治疗PA的感染，与之对应的耐药率也逐年上升。环丙沙星从21.6%上升到29.7%；左氧氟沙星从22.7%上升到26.1%。PA对此类药物的耐药主要是由于DNA旋转酶A亚单位和拓扑异构酶Ⅳ的C亚单位突变引起[5]。PA对氨基糖苷类抗生素的耐药性基本保持在一定的水平，妥布霉素的耐药率在10.2%~14.5%，庆大霉素的耐药率从2010年的22.7%回落到2012年的15.6%，2013年又上升到19.6%，但基本保持在20.0%左右的耐药率。其主要耐药有以下机制：产生氨基糖苷类修饰酶 (AME)；细胞膜膜通透性降低；主动泵出外排机制[6]。其中阿米卡星的耐药率在4.9%~12.5%，敏感率较高，但由于阿米卡星具有肾毒性，对肾功能不全患者应慎用。当前，以亚胺培南为主要代表的碳青霉烯类药物在全球被视作治疗和控制革兰阴性杆菌感染的强效抗菌药物[7]，在临床上医生使用的非常普遍。因而在其选择性压力之下，造成PA对亚胺培南的耐药率越来越高。4年来，我院亚胺培南的耐药率从10.7%上升到22.5%，美罗培南从5.3%上升到18.8%。前3年亚胺培南的耐药率为10.7%～13.4%，低于相关文献报道的24.7%[8]。但是，我院2013年对碳青霉烯类药物的耐药率明显上升，耐药率达到了22.5%和18.8%。我们对总共71株耐亚胺培南PA进行回顾性调查发现，有46.7%的耐药菌株来源于外科病房的伤口分泌物，且耐药谱相似，与石叶夫[9]报道的一致。这应该引相关医护人员和有关部门的重视，严防医院的交叉感染。有文献报道，PA对碳青霉烯类药物的耐药性主要是由于外膜微孔蛋白O-prD2的缺乏或丧失导致外膜通透性降低所致，从而阻碍药物到达细菌内作用靶位[10]。此外，我院总共检出了40株(9.0%)的PA泛耐药株，其中，ICU和外科的泛耐药株阳性检出率较高，阳性率分别为14.1%和17.4%。有研究统计分析显示，不合理使用广谱抗生素，有创机械通气，导尿，留置导尿时间等都为多重耐药菌感染的危险因素[11]。因此，合理使用抗菌药物，减少不必要的有创操作，缩短导管的留置时间，都是防止泛耐药菌株产生关键。

本结果显示，我院PA耐药性在2012年总体上稍好，有些抗菌药物还出现了耐药率降低的情况，这可能由于当年医院加强抗菌药物应用的规范管理，严格执行卫生部颁发的各项法规、制度有关。但是2013年大部分抗生素耐药率又出现了明显的上升，因此，我院细菌耐药性的增长趋势不容忽视，切不可掉以轻心。医院务必加强医院感染的管理工作，临床医生必须严格执行消毒灭菌操作，减少侵入性操作，根据细菌培养结果和药敏试验合理使用抗生素，微生物实验室要不断提高检测水平，动态观察PA的流行和耐药性变迁，齐心合力预防与控制PA医院感染和多药耐药菌株的产生。

[1]叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第3版,南京:东南大学出版社,2006:738-740.

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