痤疮皮损涂片镜检细菌的临床应用

陈述文，何国强，蔡常辉

(中山市第二人民医院，广东 中山 528447)

痤疮(acne)是好发于青少年由多种因素所致毛囊、皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病。其中由皮肤寄生菌引起的共同感染不容忽视。 但一般综合性医院检验科对痤疮皮损涂片革兰染色镜检此项检查认识不大，现虽有一些有关痤疮细菌方面的报道[1，2]，但多侧重临床，没有从检验的角度来研究。现就作者对此项检查的一些经验做一探讨。

1 对象与方法

1.1 对象与分组 2012年10月至2014年9月在中山市第二人医院皮肤科初诊的痤疮患者中，随机筛选200例者作为研究组，年龄10至45岁不等。男78例，女122例；同期留取整形美容科正常美容者50例为正常对照组。

1.2 标本采集 痤疮患者选择2~3个未完全化脓的炎性丘疹，局部酒精消毒，用钝刀刮取其内容物薄涂于载玻片上，酒精灯加热固定后用于革兰染色。正常对照取面部毛囊皮脂腺分泌物涂片，酒精灯加热固定后用于革兰染色。

1.3 仪器与方法 Olympus显微镜，市售商品化革兰染色液，涂片染色后油镜下直接镜检，记录各种微生物合并感染情况并按类别拍照。

2 结果

2.1 痤疮患者皮损及正常人面部皮脂腺分泌物涂片结果 见表1、表2。

表1 200例痤疮患者皮损涂片结果(n=200)

表2 50例正常人面部皮脂腺分泌物涂片结果(n=50)

2.2 痤疮皮损涂片阳性结果 见图1。

图1 痤疮皮损涂片阳性结果（革兰染色 10×100）

3 讨论

痤疮(Acne)，是一种最为常见的皮肤病，可以持续多年，导致容貌损毁或留下永久的瘢痕并对患者的心理及成长造成严重的负面影响。痤疮的发病机理一般认为是由多种因素作用的结果，现主要研究有：(1)雄激素代谢异常；(2)皮肤毛囊中的寄生生物；(3)遗传因素；(4)炎症与宿主的免疫反应；(5)α-还原酶及Toll样受体2的作用；(6)雄激素受体(AR)基因；(7)中医理论致病原因分析等各种学说。目前的治疗大多直接针对其中的某些因素而进行[3]。对于皮肤毛囊中的寄生生物 Till等[4]对青春期后痤疮的微生物进行研究，发现其种类主要为痤疮丙酸杆菌、葡萄球菌和马拉色菌。Nishijima等[5]对30例未治疗的痤疮患者面部以脓疱为主的30个皮损进行了细菌学研究,除得到表皮葡萄球菌和痤疮丙酸杆菌外,还分离到其它皮肤常驻菌和暂驻菌。李亚娟等[6]对青春期后痤疮严重程度影响因素的调查后，发现耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)分离率最高，且该菌表现为多重耐药性。显而易见皮肤毛囊中的微生物是引起痤疮发生发展的一个重要因素。中国痤疮治疗指南指出：皮肤科医师对痤疮的治疗选择存在很大差异，而口服抗生素是治疗痤疮特别是中、重度痤疮有效的方法之一。同时抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生[7]。痤疮治疗中抗生素的选择必须考虑到痤疮发病机制及患者不同的病理和生理状况[8]。但如果对皮损内容物做细菌培养及药敏试验，那不但耗时，基层医院也很难做到。临床只要初步区分是哪一类菌即可进行针对性的治疗。而本文目的正是基于此点。

由表1可以看出痤疮患者一般合并有其它微生物感染而加重炎症反应，我院皮肤科临床医生根据实验室结果给予相应抗菌药物配合治疗均收到了很好的效果。邢继华等[9]报道痤疮患者合并毛螨虫感染达到16.5%。而本次研究没见到痤疮患者有螨虫感染，这可能与革兰染色方法不利于毛囊虫的发现有关，也可能与样本量大小、感染菌量的多少及所处地域有一定关系。而从作者日常工作中发现螨虫的感染多引起面部皮肤粗糙、红肿等过敏反应，极少见于痤疮患者。而表2显示正常人群中也可以查到不同微生物，但菌量均少，与痤疮患者菌量有很大差异。也无炎症表现，预示面部皮肤微生物可能只是在痤疮发生后的一个促进炎症发生与发展的因素。有学者报道：近年来有关痤疮丙酸杆菌耐药导致痤疮治疗失败的报道逐年增多[10]，且临床报道细菌耐药日趋严重[11]，因此根据实验室结果来选择如何应用抗生素治疗显得很有意义。从结果2.2的各个图片来看，在油镜下观察各种菌体清楚易认，此项检测无需特别仪器，实验人员经过一般培训即可进行，因此一般实验室均可以开展此项检查。而不同的细菌感染应使用不同的抗菌药物，尤其是有的患者合并大量真菌孢子感染的患者，依据实验室结果临床可以有针对性使用抗菌药物进行医治，对病原体做相应治疗可提高治疗的有效率[1]。

在进行皮损检查时根据作者经验应注意以下几点：(1)不要取完全化脓的丘疹或者不要取过多的脓液；(2)多取几个点会更加有利于病原体的发现；(3)注意染色液的质量控制，过期或变质的染色液有可能引起误判结果；(4)充分与患者沟通，消除患者疑虑；(5)做好临床的结果解释。因为在正常人群中也会检查出这些菌，但数量往往较少。菌量的多少非常重要。另外在临床工作中有时候还会有由真菌引起的毛囊炎误诊为痤疮的情况，因而有必要提高临床医师认识及检验人员水平[12]。

根据表2正常人面部皮脂腺分泌物的检出情况，结合痤疮患者皮损的炎症程度及临床治疗反馈信息本研究认为观察10个视野平均每油镜下如果观察到的是真菌孢子超过20个菌为有积极意义，超过5个菌为有意义，小于5个菌为意义不大。如果观察到的是细菌10个视野平均每油镜下杆菌超过1000个菌为有积极意义，超过300个菌为有意义，小于300个菌为意义不大。球菌10个视野平均每个视野大于300个有积极意义，超过50个有意义，小于50个意义不大。至于到底多少合适还有待进一步加大样本量进行论证。或者可以尝试用大概多少菌量对应多少个“＋”来描述菌量的多少。并根据研究情况来定义多少个“＋”的临床意义。这是作者下一步想做的工作。

综上所述一般痤疮患者有一定机会合并有不同的细菌感染，而根据实验室的检查结果可以客观地为临床提供治疗依据。实验室有必要开展相应的检查。

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