个体化的“分步”血流阻断法在巨大肝癌切除术中的应用研究

窦磊 刘洪亮 赵亚杰 吉冉 陈义发 陈孝平



个体化的“分步”血流阻断法在巨大肝癌切除术中的应用研究

窦磊 刘洪亮 赵亚杰 吉冉 陈义发 陈孝平

目的 在复杂肝切除中，外科血管阻断控制出血与最小化缺血再灌注损伤之间存在矛盾。为更好寻求解决方案，该研究介绍一种新的个性化“分步”血流阻断法。方法 自2011年4月至2014年4月，对拟行手术治疗的巨大肝癌病人，按照“个性化阻断准备”、“分步阻断实施”进行肝切除血流控制。统计病人术中血流阻断时间、术中出血量、术后并发症等临床资料并与同类文献资料进行统计学比较。结果 154例病人中，依据术前评估分别对154、101、51例病人行第一肝门(PT)，肝下下腔静脉(IIVC)，肝上下腔静脉(SIVC)的个性化阻断准备。肝切除过程中，依据具体出血情况分别对116、73、21例病人实施PT，PT+IIVC， PT+IIVC+SIVC阻断。PT、IIVC、SIVC平均阻断时间分别为(10.8±3.4) min、(8.1±2.6) min、(4.0±0.9) min。术中平均出血量为(352.2±162.9) ml，14例(9.1%)接受输血治疗。无病人出现严重并发症或死亡。与同类研究相比，该技术控制出血效果良好且缩短了肝脏热缺血时间。结论 个体化的“分步”血流阻断法能够安全、有效地满足巨大肝癌切除术中的出血控制。

肝切除术；血流控制；出血量；血管阻断

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。根治性切除是目前治疗的最主要方式[1]。但对于巨大肝癌的肝切除术，术中出血仍是面临的主要问题，而且手术的安全性及并发症率与其密切相关[2]。目前有许多不同的血管阻断方式控制肝脏切除术中出血，包括Pringle法[3]，选择性入肝血流控制[4]，肝静脉阻断技术[5]，腔静脉阻断技术等[6]。Pringle法及选择性入肝血流控制通过对全肝或患侧肝脏的第一肝门控制，对门静脉及肝动脉的入肝血流起到良好的阻断效果，但是这两种方法无法有效解决肝静脉回流血液导致的出血。尤其在一部分复杂性肝切除术中，肝静脉系统的出血较难控制，甚至出现大出血危及生命[7]。肝静脉阻断技术通过第二肝门的解剖，对相应肝静脉进行阻断控制，在联合入肝血流控制的前提下，对肝静脉回流出血起到良好的控制效果，但该技术存在一定的解剖难度，尤其对第二肝门周围的肿瘤，第二肝门的解剖存在一定的风险。单独肝下下腔静脉阻断技术作为操作相对简单的操作，在联合Pringle法下，在复杂肝切除术中表现出良好的控制效果[8]。而第一肝门、肝下下腔静脉阻断及肝上下腔静脉阻断的“全肝”血流控制法，虽然在控制术中出血效果上存在优势，但由于对术中血流动力学干扰较大，且对术后肝肾功能恢复存在影响，限制了其临床广泛应用[9]。为了更好地缩短阻断时间，同时兼顾出血控制效果，本中心采用了个性化的“分步”法血流阻断技术。

“分步”法血流阻断技术通过术前的影像学判断，对病人进行术前的出血风险评估。根据评估结果进行个性化阻断准备以避免术中意外大出血。同时在切除过程中，摒弃“同步”阻断方案，根据出血量和出血来源，加以逐步阻断。一方面，缩短了术中入肝血流的阻断时间，减轻了肝脏缺血再灌注损伤。另一方面，仅在必要情况下对出肝血流进行控制，保留肝静脉回流血对缺血再灌注损伤的保护作用。该方法在临床实践过程中取得良好的效果，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

2011年4月至2014年4月，154例因患巨大肝癌行手术切除的病人纳入此项研究。术前常规行血常规、血生化及凝血功能检测，腹部超声以及增强CT检查(或MRI检查)确定肿瘤位置。部分病人行肝脏三维影像学重建或术中B超检查。

二、方法

1.术前出血风险评估并制定需行阻断准备的血管 根据病人的影响学资料，由手术小组医生按照以下原则讨论制定需要行阻断准备的血管：①所有大肝癌病人行肝脏切除术，常规使用Pringle法行第一肝门准备；②除肿瘤位于肝脏边缘且距离肝静脉主干或肝后下腔静脉距离尚远的肿瘤外，其他大肝癌病人常规行肝后下腔静脉阻断准备；③对于肿瘤紧贴或包绕肝静脉主干或(和)肝后下腔静脉的病人，行肝上下腔静脉阻断准备。

术中均采用简单的外科手法对相应血管行阻断准备。对于肝下下腔静脉的血流阻断准备，在左肾静脉水平以上套绕自制阻断带即可。对于肝上下腔静脉的血流阻断准备，游离肝镰状韧带左、右三角韧带后沿肝上下腔静脉两侧钝性分离。无需解剖游离肝上下腔静脉背面，仅分离出血管两侧疏松结缔组织以备Stainsky钳夹阻断。各血管阻断准备操作如图1所示。

图1 各血管阻断准备操作 A为第一肝门及肝下下腔静脉的阻断准备,自制血管阻断带环绕即可;B为肝上下腔静脉的阻断准备,解剖血管两侧的疏松结缔组织以便Stainsky钳阻断即可。PT为门静脉;IIVC为肝下下腔静脉;SIVC为肝上下腔静脉

2.“分步”血流控制实施 肝脏切除过程中，所有病人均使用ERBE VIO双极电凝钳设备。非解剖性肝切除病人要求肿瘤切缘大于2 cm。对于术中血流控制实施按照以下原则进行：①当肝脏断面出血影响手术视野或预计出血量已超过200 ml时开始阻断第一肝门；②当第一肝门阻断的情况下，切肝过程中来自静脉系统的出血量多，影响手术视野并无法保证完成肝切除术时，开始阻断肝下下腔静脉；③当遇到主肝静脉或(和)肝后下腔静脉破裂，或在第一肝门联合肝下下腔静脉阻断的情况下，断面出血仍无有效控制时，开始阻断肝上下腔静脉。

肝切除术后，细致处理肝脏断面，常规放置引流后关闭腹腔。

三、观察指标及统计学描述

结 果

根据术前对影像学资料分析，外科小组讨论手术路径并评估出血来源及风险。部分病人根据术中B超进一步确定阻断准备方案。154例病人，分别有154、101、51例病人行第一肝门(PT)、肝下下腔静脉(IIVC)、肝上下腔静脉(SIVC)的个性化阻断准备。手术过程中分别有116、73、21例病人实施PT、PT+IIVC、 PT+IIVC+SIVC阻断。具体阻断准备情况与阻断实施情况见表1。

应用个性化的“分步”血流阻断法，术中PT、IIVC、SIVC平均阻断时间分别为(10.8±3.4) min、(8.1±2.6) min、(4.0±0.9) min。术中平均出血量为(352.2±162.9) ml，14例(9.1%)接受输血治疗。病人一般临床资料及相关手术指标：病人154例，其中男性122例，女性32例，年龄(50.6±9.7)岁，乙肝表面抗原(+/-)为138/16，肿瘤大小(10.1±3.1) cm，手术时间(170.2±44.5) min；血管阻断时间：PT(10.8±3.4) min， IIVC(8.1±2.6) min，SIVC(4.0±0.9) min，术中失血量(352.2±162.9)ml，输血人数14例。

借助文献检索可对比性研究如表2。对于Arkadopoulous等[4]介绍的选择性入肝血流阻断肝切除术中，未对肝静脉系统予以阻断。相比较而言，在更长的热缺血时间内，止血效果欠佳，失血量高；对于Li等[5]介绍的肝静脉阻断联合Pringle法，在巨大肝切除术中出血控制良好，但与本研究介绍的“分步”血流阻断技术，仍有较高的失血量及热缺血时间；与朱鹏等在一项前瞻性研究中介绍的“控制性低中心静脉压联合Pringle法”相比，本研究的“分步”血流阻断同样发挥了更好的控制出血效果。

讨 论

虽然一些非手术治疗手段不断出现，如肝脏肿瘤微波固化术[10]、射频消融术[11]、酒精注射术[12]、经皮肝动脉栓塞化疗术[13]，但肝脏切除术仍然是目前治疗肝癌的最主要治疗方式。尤其对于大肝癌病人，微创手术治疗的效果尚不满意[14]。随着对肝脏解剖的深入认识和现代肝脏外科的不断发展，手术安全性不断提高，术后并发症率和死亡率不断下降。

表1 血管阻断准备及阻断实施情况(例)

注：肿瘤位置按照Couinand分段统计。PT为第一肝门；IIVC为肝下下腔静脉；SIVC为肝上下腔静脉。

表2 同类研究对比

注：文章中未明确提供数据的指标用“-”表示

可是，针对大肝癌的复杂肝切除术中的出血控制依旧是目前肝脏外科医生关注的难题。控制肝切除术中的出血，不但有利于保障手术安全，而且对降低术后并发症率及肿瘤复发率有积极作用。

针对肝脏入肝血流控制，可根据是否解剖第一肝门分为不解剖肝门的入肝血流控制(Pringle法)和解剖第一肝门的半肝入肝血流控制。传统的Pringle法通过第一肝门的整体阻断，有效地阻断了肝门静脉及肝动脉的入肝血流。但由于肝脏缺血再灌注损伤的存在，术中对于阻断时限具有要求。尤其对于具有肝硬化等基础肝病的病人，要求连续阻断时间不超过30 min。为了减轻连续阻断导致的严重缺血再灌注损伤，一些中心采用了间断阻断第一肝门的血流控制方法[15]。此外，为了更好地保护健侧肝组织的缺血再灌注损伤，一些中心在半肝切除过程中采用了半肝血流阻断[16]，但由于左右半肝的血流并不完全独立，且此技术需要解剖第一肝门，故在出血控制效果上尚不彻底。

为应对巨大肝癌切除术中的出血难题，在入肝血流控制的前提下，陆续提出了出肝血流控制的策略。根据泊肃叶层流公式可知，一定的手术时间内，肝静脉损伤导致的出血与肝静脉跨壁压力以及损伤半径的四次方成正比。由于肝静脉壁薄、管腔大且没有静脉瓣装置，故理论上肝静脉系统的出血受肝后下腔静脉压力的直接影响。目前肝后下腔静脉血流控制基本分为非外科手段和外科手段两种。前者指的是控制性低中心静脉压技术，该技术通过各种非外科手段维持切肝过程中低中心静脉压(<5 mmHg)并同时保证组织有效灌注压。该技术已经在多项前瞻性的随机对照试验中表现出控制术中出血的优越性，并成为较为标准化的操作[17]。外科手段控制肝后下腔静脉压力的方法指的是腔静脉阻断技术,全肝血流阻断术中肝上下腔静脉及肝下下腔静脉阻断的实质就是通过腔静脉阻断降低肝后下腔静脉压力，从而控制肝静脉系统的出血。由于下腔静脉瓣膜的存在，单独阻断肝下下腔静脉也起到了良好控制肝静脉系统出血的效果[18]。此外，随着对第二肝门解剖的熟悉，肝静脉阻断技术也不断发展，陆续提出“保护腔静脉血流的肝静脉阻断技术”[19]以及“选择性的肝静脉阻断技术”[20]。但这些方法均需要外科解剖肝静脉来控制肝静脉系统的出血，有一定的手术难度。

肝脏切除过程中的术中出血及血流阻断均不可避免的造成肝组织缺血再灌注损伤[21]。缺血再灌注损伤是指肝组织遭受一定时间缺血并恢复血流后，组织损伤程度迅速增剧的情况，目前其发生机制尚不明确。多项研究已证实，除了间断的或预阻断入肝血流控制有利于缺血再灌注损伤保护，肝静脉的回流血液对肝组织的缺血再灌注损伤也起到了积极的作用[22-23]。目前采用的血流阻断模式大多采用“同步”阻断模式，即在切除过程中同时联合行入肝血流及出肝血流控制。而“分步”阻断模式，在缩短阻断时间的同时，有利于保护肝脏缺血再灌注损伤。在本研究中，PT阻断时间为(10.8±3.4) min，明显低于同类研究。同时，“分步”法血管阻断仅在有必要的情况下行腔静脉阻断，“三管”同时阻断的时间为(4.0±0.9) min，在较短的阻断时间内，未对血流动力学造成影响，术后肝肾功能均恢复良好。

可见，本研究介绍的个体化“分步”血流阻断术在充分而简单的血管阻断准备的前提下，首先防止术中意外大出血的发生，同时兼顾了肝脏缺血时间的控制以及缺血再灌注损伤的控制，是一种简单、有效的出血控制方法。下一步将设计前瞻对照研究进一步全面研究其临床应用价值。

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Application of individualized stepwise vascular occlusion in the resection of giant hepatic carcinoma

DouLei，LiuHongliang,ZhaoYajie,Jiran,ChenYifa,ChenXiaoping.

CollegeofSurgery,AffiliatedTongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScience&Technology,Wuhan430030,China

ChenYifa,Email:yfchen@tjh.tjm.edu.cn;ChenXiaoping,Email:xpchen@medmail.com.cn

Objective During complex liver resection, there is a conflict between bleeding control by vessel clamping and ischemia-reperfusion injury minimization. For a better solution, this paper introduces a new individualized technique of stepwise vascular control. Methods From April 2011 to April 2014, a total of 154 patients with major hepatoma underwent liver resection after individualized vascular preparation and stepwise vascular occlusion. Vascular clamping time, intraoperative blood loss volume and postoperative complications were recorded. And the outcomes were compared with those of parallel studies.Results Among them, 154, 101 and 51 patients had portal triad (PT), infrahepatic inferior vena cava (IIVC) and suprahepatic IVC (SIVC) preparations separately according to preoperative assessments. And 116, 73 and 21 patients had PT, PT+IIVC, PT+SIVC+IIVC occlusions separately according to intraoperative bleeding status. The values of PT, IIVC and SIVC clamping times were 10.8±3.4, 8.1±2.6 and 4.0±0.9 min respectively. Mean blood loss volume was 352.2±162.9 mL. And 14 patients

blood transfusions. Neither life-threatening complication nor mortality occurred. Compared with parallel studies, this technique might achieve excellent bleeding control within a shorter time of liver warm ischemia. Conclusions Individual stepwise vascular control is both safe and efficacious for bleeding control during liver resection for major hepatoma.

Liver resection; Vascular control; Blood loss; Vascular occlusion

·论 著·(肝脏肿瘤专题)

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院外科学系(窦磊、刘洪亮、赵亚杰、吉冉、陈义发、陈孝平)；综合医疗科(窦磊)

陈义发，Email： yfchen@tjh.tjm.edu.cn;陈孝平，Email: xpchen@medmail.com.cn

R657.4+6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.02.005

2015-03-03)