高渗糖胰岛素与庆大霉素换药治疗咽瘘的临床疗效对照研究

杨 杰 朱胜华* 莫 侨

（湖南省邵阳市中心医院，湖南 邵阳 422000）

咽瘘是颈部手术的术后常见并发症之一，多见于咽喉部恶性肿瘤手术后，根据近年文献报道，其发生率为10%～30%[1]，也可继发于颈深部感染造成的咽喉部破溃。咽瘘发生后，瘘口迁延不愈，患者生活质量差，处理非常棘手。为寻求新的治疗手段，我们对2000年～2012年收治的60例术后并发咽瘘患者，分别采用高糖胰岛素混合液及庆大霉素予以治疗，并就两种方式的作用及效果进行观察比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2000年～2012年于我院及外院行耳鼻喉-头颈外科手术后并发直径＜4 cm的中小咽瘘[2]入住我科的患者，共60例。其中男性51例，女性9例，年龄为43～76岁，平均年龄为62.7岁，喉癌术后33例，食管异物并发颈段食管周围脓肿术后17例，其他10例。随机分为两组，实验组高糖胰岛素混合液组35例，对照组（庆大霉素+生理盐水组）25例。两组患者的性别、年龄、血糖的差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 60例患者临床资料（n=60）

1.2 方法：实验组，使用方法：先常规对创面及伤口周围进行消毒处理，双氧水和生理盐水清洗伤口（有组织坏死伤口应清除坏死组织后搔刮创面），络合碘常规消毒后使用高糖胰岛素混合液（50%葡萄糖注射液10～20 mL+普通胰岛素混合液10～20 U擦洗伤口2～3次，然后经窦道较松地置入高渗糖胰岛素纱条引流，无菌敷料包扎，每日换药一次，严重者可每日早晚换药各一次，待瘘道内有健康肉芽生长后，则隔日1次，直至瘘道愈合。对照组改用庆大霉素8万U+生理盐水冲洗创面，余方法同前。治疗期间予患者使用抗生素及加强营养对症支持治疗，对于瘘口较大者行留置胃管鼻饲饮食。

2 结 果

2.1 咽瘘愈合情况：实验组2例（5.7%）未愈合，对照组6例（24%）未愈合，P=0.04<0.05，两组差异有统计学意义。见表2和图1～图4。

表2 两种换药方法疗效的比较

图1 治疗前

图2 治疗18 d后

图3 治疗25 d后

图4 治愈

2.2 住院天数：实验组平均住院（20.6±3.5）d，对照组平均住院（26.7±3.4）d，t=6.63，P<0.01，两组差异有统计学意义。

2.3 结论：本次试验提示高渗糖胰岛素治疗咽瘘较庆大霉素+生理盐水有明显优势，表现为愈合率高，愈合时间短，值得临床推广应用。

3 讨 论

咽瘘是指渗出物（包括唾液）潴留于皮下或切口下组织，继发感染，形成脓腔向皮肤破溃，造成喉咽或食管腔等与皮肤相通而形成的窦道，唾液或炎症渗出物经此窦道向皮肤外溢出而形成瘘[3-4]。咽瘘常见于喉癌术后，食管异物耽误治疗形成食管周围脓肿时切开引流久不愈合亦有咽瘘形成。引起咽瘘的常见原因有：①手术损伤过大，黏膜缺损过多，缝合张力过大，黏膜对合不整齐留有裂隙，切口设计不合理等；②合并糖尿病。糖尿病会引起代谢紊乱，是由于胰岛素生物活性不足，这将导致脂肪分解增多，蛋白质代谢合成减弱，分解加速，出现负氮平衡，影响术后创伤愈合和组织修复；另外，由于血糖较高，高糖环境促使细菌超常生长、繁殖；手术后患者机体抵抗力相对下降，中性粒细胞的趋化、吞噬功能，并使细胞内的杀菌功能减弱，所以易发生感染[5]，延缓伤口愈合，增加了发生咽瘘的可能性；③术后鼻饲的时间控制不良。有学者提出最好在术后第10～15天拔除鼻胃管[6]，因为过早拔管、过早地进食，局部缝合的黏膜尚未完全愈合，进食使食管内压增高，可能使黏膜缝合处进入分泌物，形成咽瘘；如果鼻饲时间过长，可使咽部分泌物增加，鼻饲管刺激咽部，使损伤缝合口的机会增加，造成营养不良，增加咽瘘的发生机会，还可引起术后食管反流或呕吐，一方面反流或呕吐胃肠内细菌反流入咽腔，引起伤口感染；另一方面使咽腔内压力增加，造成黏膜缝合口裂开，二者共同作用使咽瘘发生[7]。一般较小的咽瘘采用压迫法、缝合创口法均能治愈，临床上咽瘘通常的处理方法是先去除瘘口周围的坏死组织，直至出现新鲜创面，再用凡士林纱条或碘仿纱条填入瘘口内，颈部加压包扎，每日换药1～2次，同时延长胃管的置留时间，最后通过新生的肉芽组织封闭瘘口。这样通常需要较长的时间才能使瘘口愈合，对患者的全身情况及后续治疗影响较大。中小咽瘘经保守治疗80%可治愈，而较大的咽瘘则需采用皮瓣修补治疗。

本次试验我们使用的是以高渗糖胰岛素液行伤口换药的方法，以促进瘘口愈合。其机制主要是[8]：高渗糖可通过其高渗作用夺取细菌的水分，使细菌失水后菌体蛋白质发生变性，致细菌停止生长而死亡，还可以破坏细菌的原生质膜，使其脱水皱缩，从而达到抑制细菌生长的作用；同时可改变局部组织的渗透压，吸附创面组织的水分，防止肉芽水肿，刺激肉芽生长而加速切口愈合；且糖是人体的重要营养成分，能量的主要来源，它可以通过多种生化反应成为机体的重要成分，与蛋白质结合形成糖蛋白，与脂类结合形成糖脂，还是核糖、黏多糖等的重要成分，是肉芽新生、细胞生长的重要营养来源。胰岛素与周围组织细胞膜受体结合后，促进肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖和氨基酸，促进脂肪组织糖原和蛋白质合成，并抑制其分解；同时与葡萄糖合用还可以促进钾从细胞外进入细胞内，调节碳水化合物的利用和能量产生，增加蛋白质的合成，增加局部抗炎能力，促进局部组织或切口愈合，减少皮下瘢痕形成。汤凌浩等[2]回顾性分析12例全喉切除术后并发咽瘘者应用高渗葡萄糖联合胰岛素治疗效果，12例创面全部达到痊愈标准，平均痊愈时间19.6 d；观察6个月，无1例出现吞咽困难，值得在临床推广应用。

本研究表明高渗糖胰岛素换药治疗中小咽瘘的方法简单可行。不需麻醉，不需缝线，简化术后愈合不良切口的处理，切口愈合所需时间短，花费少，有效地减少了患者的痛苦和经济负担，也减轻了医师的工作和心理压力，加快了床位周转，降低了医患矛盾，值得临床推广和应用。

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