颅脑手术后昏迷患者的早期肠内营养支持

朱海龙 彭海丽 张占英

（1 江苏省盱眙县人民医院ICU，江苏 盱眙 211700；2 江苏省盱眙县人民医院神经外科，江苏 盱眙 211700）

重型颅脑损伤及颅脑手术等应激反应使机体出现了一系列的代谢改变，葡萄糖利用障碍，脂肪与蛋白质过度分解氧化，能量消耗明显增加，对蛋白的大量消耗可在短期内导致蛋白-能量营养不良。加之由于疾病本身常常导致患者昏迷，昏迷患者常出现吞咽困难、神经源性胃肠功能障碍等并发症，使外源性能量（食物）摄入明显减少，出现的饥饿代谢。持续炎症与发热使氧耗进一步增加，体内的分解代谢大于合成代谢，导致负氮平衡及营养不良，并影响组织修复、伤口愈合及免疫功能。故颅脑术后的营养支持非常重要。选择我院自2009年5月至2013年12月重型颅脑损伤、脑出血手术患者22例，早期给予肠内营养支持，获得了满意效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：所有22例患者均为我院神经外科术后患者，其中男15例，女7例；年龄为12～76（50.4±8.8）岁，颅脑损伤16例，脑出血6例，GCS评分4～8分。手术类型：开颅血肿清除、去骨瓣减压术、钻孔置管引流术等。术后予降颅压、预防感染、制酸保护胃黏膜、促进神经功能恢复及维持内环境稳定等治疗，在此基础上加用营养支持。

1.2 营养支持方法：术后48 h内放置鼻胃管给予鼻饲能全力或百普力（无锡纽迪西亚公司生产），输注方法：①原则：首选连续泵输注法。输注时，胃肠道需要有一逐步适应过程。开始时采用低浓度、低剂量、低速度的输注方法，以后逐渐增加，直至全量。②输注浓度与剂量：标准配方EN液的能量密度均为1 kcal/mL。可从0.5 kcal/mL开始，在2～5 d达到标准浓度；开始第1天500 mL，第2～4天加至全量1500 mL；开始时输注速度一般为25～50 mL/h，以后每12～24 h增加25 mL/h，最大速率为125～150 mL/h。③输注温度：一般应保持在37 ℃左右，可使用电热加温器。④输注体位：床头抬高至少30°，最好达到45°，以防止反流[1]。

1.3 观察指标：所有患者均于术后第1天和一周监测营养指标：血红蛋白（Hb）、血清总蛋白（TP）、血清清蛋白（ALB）；肝肾功能、血糖（Glu）、胃肠道并发症等。

1.4 统计学方法：所有数据采用SPSS 13.0软件进行分析，以（±s）表示，采用t检验进行统计学比较，P<0.05为差异有显著性意义。

2 结 果

2.1 营养指标：EN一周的患者TP、ALB、Hb等指标相对术前有轻微降低，但差异无显著性意义，见表1。

表1 EN支持前后营养指标的变化

2.2 胃肠道并发症：整个营养支持过程中，发生腹泻2例，予减慢营养液滴注速度及加用思密达或者复方苯乙哌啶后好转；腹胀2例，予加用胃复安或者莫沙必利促进胃肠蠕动后好转；便秘2例，给予开塞露塞肛后大便排出；应激性消化道出血1例，予质子泵抑制剂后好转。见表2。

表2 胃肠并发症发生情况

2.3 肝、肾功能与糖、脂代谢：营养支持过程中，检测患者的肝肾功能、糖、脂代谢，其中有5例出现血糖升高，经过减慢营养液输注速度及加大胰岛素剂量后，血糖控制在正常水平，肝肾功能及脂代谢未发生明显异常。

3 讨 论

神经系统疾病患者的营养障碍问题较普遍，患者往往有意识精神障碍、神经源性呕吐、神经源性球麻痹、神经源性呼吸衰竭及严重并发症，均可影响营养和代谢情况，存在营养风险和营养不良，从而加重原发病。颅脑术后患者在应激反应下，儿茶酚胺、胰高血糖素以及糖皮质激素等分泌升高，导致糖原分解及糖异生增强，血糖升高，同时儿茶酚胺通过α-受体来抑制胰岛素的分泌，还可直接抑制胰岛素受体，使外周组织对胰岛素的利用下降，出现胰岛素抵抗。此时，外源性胰岛素输注及胃肠外营养并不能有效地控制糖异生及改善葡萄糖代谢。相反，输注过多量的葡萄糖作为能源不仅不能起“节氮效应”，反而会加重其代谢的紊乱及增加肝、肺的负担，导致患者病死率增加[2]。

因此，神经危重患者在治疗原发病的同时要考虑到患者的营养状态，要及早的制定营养支持的方案，包括营养支持的时机、途径及营养素的选择。要重视肠道的使用，确实肠内营养难以建立或不足者，可以采用肠外营养与肠内营养相结合的方式，使其相互补充。

对神经危重患者来讲，营养支持的目的是维持营养状态及脏器结构与功能完整。合理的热量供给是实现神经危重患者有效的营养支持的保障。但是过高的能量供给将给患者带来氧耗增加，肺和肝脏负担加重，血糖过高以及抑制免疫功能等危害，而且过高的血糖可能加重应激程度。因此，重型颅脑创伤及颅脑术后患者在急性应激期能量过度供给可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致预后不良。临床初期营养支持一般以25～30 kcal/（kg•d）供给能量（即所谓“允许性”低热量喂养），基本可以实现能量供给的目标，之后再根据对营养状态的评估、机体的器官功能、代谢状态及其对营养底物的代谢、利用能力进行调整。以避免供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害，出现营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、胆汁淤积与脂肪沉积等[3-4]。

肠内营养符合生理，营养全面均衡、不易引起血糖升高；可刺激肠道蠕动、刺激胃肠激素分泌、改善肠道血液灌注、保护胃肠黏膜屏障、减少细菌移位和肠源性感染发生等；并且价格便宜，实施简便。因此，不能经口摄食的神经危重患者，一旦胃肠功能允许，应该考虑首选肠内营养支持。有些神经危重患者在疾病早期，存在不同程度的胃肠功能障碍，如应激性溃疡、呕吐、腹泻及胃排空延迟等，不能很好耐受肠内营养，可考虑给予肠外营养，以维持患者的营养状况及脏器结构与功能与酸碱平衡，一旦胃肠功能恢复应及早向肠内营养过渡。在肠道喂养不足时，可以肠外营养+肠内营养的形式进行营养支持。颅脑创伤和应激后的代谢紊乱及对营养的需求亦随之增强，营养素的摄入减少与丢失，使患者很快出现营养不良，因此营养支持宜尽早开始。一般来说，在生命体征稳定的情况下，可在48 h开始营养支持。多数神经危重患者的胃肠道结构和功能都是正常的，可首选整蛋白标准配方制剂（如能全力）。部分患者可能存在胃潴留、呕吐、腹胀、便秘等并发症，早期可使用预消化短肽配方制剂（如百普力），既能保证完整而足量的营养支持，还能有效促进肠道功能的恢复，减少并发症的发生。在营养配方中加入可溶性膳食纤维能增加短链脂肪酸产生，刺激益生菌生长，有助于肠黏膜结构和功能完整，并减少腹泻；昏迷患者容易出现便秘，可选用加入不可溶性膳食纤维的营养配方，能增加粪便体积和水分，促进肠道运动。营养支持过程中应当维持水、电解质平衡，控制血糖水平，监测肝脏酶学与胆红素，氮平衡状态，血脂代谢及其常见并发症等，并根据监测结果对营养支持方案及时调整[5-6]。

腹胀、腹泻和呕吐等胃肠道并发症是肠内营养支持过程中最常见的并发症，可能由疾病本身引起，也可能因营养支持不耐受、感染及药物等原因造成。处理包括减慢输注速度、减少输注总量、更换营养配方、积极寻找原因以及对症处理。便秘应该加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施。上消化道出血可加用质子泵抑制剂，血性胃内容物>100 mL时，暂停喂养，必要时改为肠外营养。胃肠动力不全患者（胃潴留>200 mL）应考虑暂停肠内营养，使用胃动力药物，并对患者胃肠耐受性进行再评价。超过24 h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养。

本研究显示，颅脑术后的营养指标与术前比较差异无显著性，说明进行早期肠内营养后，患者的营养状况得到了很好的维持，且较少出现并发症。

[1] 中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会,中华医学会创伤学分会神经创伤专业学组.神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识[J].中华创伤杂志,2010,26(12):1057-1059.

[2] 中华医学会重症医学分会.危重症病人营养支持指导意见(草案)[J].中国危重病急救医学,2006,18(10):582-590.

[3] 马宝林,方耀春,林乾勇.颅脑手术后昏迷病人肠内营养支持的应用研究[J].肠外与肠内营养,2009,16(2):118-119.

[4] 林智,周锐先,付圆博,等.重型颅脑损伤早期肠内营养支持的合理应用[J].四川医学,2011,33(10):1575-1576.

[5] 骆彬,王海燕,张晓伟,等.早期营养支持在重度颅脑损伤治疗中的应用效果[J].山东医药,2012,52(2):36-37.

[6] 周建新.神经外科重症监测与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2013:173-176.