逆行半比目鱼肌带蒂肌瓣修复小腿远端软组织缺损

张功林 甄平 陈克明 张军华 王世勇

论著·经验交流

逆行半比目鱼肌带蒂肌瓣修复小腿远端软组织缺损

张功林 甄平 陈克明 张军华 王世勇

目的总结逆行半比目鱼肌带蒂肌瓣修复小腿远端软组织缺损的临床应用结果。方法 2006年10月～2012年10月，应用逆行半比目鱼肌带蒂肌瓣修复12例小腿远端软组织缺损，年龄16～42岁（平均35岁）。肌瓣表面行一期中厚网状游离植皮，供区直接缝合。结果 所有的肌瓣全部成活，取得了满意的临床效果。随访1.5～3.5年，平均2.5年，8例伴有胫骨骨折者骨折全部愈合。结论 逆行半比目鱼肌带蒂肌瓣具有血管解剖恒定、血运丰富以及操作简单等优点，适宜修复小腿远端软组织缺损。

小腿损伤；带蒂肌瓣；软组织损伤

随着交通事故的频发，小腿远端软组织缺损伴骨或肌腱外露的创面并不少见，常需皮瓣移植修复，随着显微外科技术的发展，游离组织移植可用于各种类型的缺损，但有操作相对复杂且有一定的失败率，在应用上受到限制。多主张采用局部带蒂皮瓣修复[1-4]。2006年10月～2012年10月，我们应用以远侧为蒂的逆行内侧半比目鱼肌带蒂肌瓣联合网状植皮修复，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男8例，女4例。年龄：16～42岁，平均35岁。均为小腿远端软组织缺损伴骨或肌腱外露的创面，左侧 7例，右侧 5例。软组织缺损面积：4.0cm×3.5cm～8.0 cm×4.0cm。其中8例伴有胫骨下段骨折。损伤原因：交通事故伤8例，重物砸伤3例，高处坠落伤1例。创面位于小腿远端。均采用同侧远端为蒂的内侧半比目鱼肌带蒂肌瓣联合取自对侧股近端中厚皮片行网状游离植皮修复，小腿供区创面一期缝合修复。手术时机：急性创伤所致9例，7例急症手术修复，2例因创面污染较重经清创术后7天与9天择期修复。另3例为陈旧性损伤病例，也行择期手术修复。

1.2 手术方法

选用全麻或腰麻。在充气止血带下手术，取平卧位。先行受区创面清创，清除创面坏死组织，反复用1‰新洁尔灭冲洗创面。在胫骨内侧缘后方2cm处纵行设计切口，如伤口靠近小腿内侧，可从伤口内侧缘向近端延伸。牵开腓肠肌内侧头，可看见从上向下走行的跖肌腱，这是腓肠肌与比目鱼肌的分界标志，比目鱼肌就在该肌腱之下，顺肌肉前缘的纤维间隔将比目鱼肌与深层的神经血管束及肌肉分离开。比目鱼肌与腓肠肌充分分离后，比受区创面稍大在比目鱼肌内侧半部表面用电凝标出需要切取的肌瓣大小。切开比目鱼肌在胫骨近端内后侧缘的附着，直至切开比目鱼肌腱弓 (Tendinous arch of soleus muscle)。此时，将比目鱼肌向后牵开就能充分显露胫后血管与胫神经，后者在比目鱼肌与趾长屈肌之间，保留进入比目鱼肌的远端血管分支。结扎并切断由胫后动静脉分出并进入比目鱼肌和趾长屈肌的近端血管分支。保护好胫神经与胫后血管，将内侧半比目鱼肌按设计纵行劈开，并向远端逆行翻转覆盖骨外露创面，并缝合固定到创面边缘。从对侧股部取中厚皮片行网孔状植皮覆盖在肌瓣上。肌瓣下放置负压引流管。

1.3 术后处理

肌瓣表面植皮后不用传统的缝合打纱布包的方法，仅用碎纱布覆盖，用绷带适当环行加压包扎即可。抬高患肢，保持室温，适当应用镇静止痛剂，减少疼痛刺激。抗生素应用48小时，预防伤口感染。不常规应用抗凝、血管扩张药等药物。术后48小时拔除引流。2周后再去除敷料行伤口换药，观察肌瓣与植皮成活情况。

2 结果

本组病例术后过程顺利，术后最初3天患侧小腿稍有些肿胀，没有影响末稍血运，1周左右肿胀完全消退。受区均未发生感染，1例受区创缘去除引流条后每天从引流孔有少量渗出液流出，经两周换药处理自行愈合。肌瓣与表面植皮全部成活。随访1.5～3.5年，平均2.5年，8例胫骨骨折全部愈合，肢体功能恢复满意。未发现明显功能障碍。受区肌瓣早期外形有轻度臃肿，术后半年左右，肌瓣臃肿消失，局部颜色、质地和厚薄均较好，取得较满意效果 (典型病例见图1-5，彩图见插页)。

图1 术前创面情况；

图2 切取半比目鱼肌瓣；

图3 肌瓣向远端旋转；

图4 肌瓣修复创面(表面纵行戳孔)

图5 术后3周肌瓣和植皮成活

3 讨论

3.1 内侧半比目鱼肌带蒂肌瓣的解剖学基础

解剖学资料表明[5-7]，比目鱼肌位于腓肠肌深层，参与足的跖屈运动，起点有内、外侧两个头，两头之间有纤维弓相连，外侧头起自腓骨头和腓骨体的上1/3；内侧头起自胫骨的比目鱼肌缘和内侧缘的上部。腘血管和胫神经从内、外侧头之间纤维弓的深面进入小腿后区的深部。肌腹分为内、外侧两部分。在小腿中部，比目鱼肌腱膜与腓肠肌混合形成小腿三头肌，向下移行为跟腱，止于跟骨结节。比目鱼肌的血管供应呈节段性分布，主要来自胫后动脉，其外侧亦接受来自腓动脉的分支。腘动脉经比目鱼肌纤维弓深面向下延续为胫后动脉，与胫神经伴行，在小腿后部下行，经内踝后面屈肌支持带深面至足底，沿途向比目鱼肌近端和远端发出多个血管分支供应该肌，最远端的两个血管分支位于内踝上5～7cm处。无论是近端还是远端的血管蒂，都能供养整个肌肉。术中保留远端入肌的血管，就能保证内侧半比目鱼肌瓣的成活，这是应用该方法修复小腿远端软组织缺损的解剖学基础。3.2修复小腿远端软组织缺损术式的选择

我们体会:能用于该部位修复的方法有游离与带蒂组织移植两大类。由于吻合血管的游离组织移植需要一定的技术与条件，操作相对复杂，且有一定的失败率，因而能用局部带蒂组织修复者就不选游离或交腿游离组织移植[1,8]。在选择以远端为蒂的组织移植时，应用首先确定其蒂部供血部位有无损伤。由于隐神经与腓肠神经营养的皮瓣和内踝上与外踝上皮瓣以及腓骨短肌瓣这五种类型的组织瓣其蒂部在这个部位都有损伤，因而不能用于修复[9,10]。而营养内侧半比目鱼肌瓣的血管比上述方法相对深，有时可以选用。在选用胫前或胫后动脉为蒂的组织瓣时，有损伤肢体主要血管的缺点。当肢体损伤重，仅有一条主要动脉供血时，是开展该项技术的禁忌证，但对这种损伤采用健侧肢体交腿组织带蒂移植也是一种较好的手术方法[7]。当局部软组织缺损创面，为陈旧性的且有感染，炎性内芽组织较多，选择肌瓣的效果优于皮瓣。对急症病人，若创面死腔小，且较新鲜，局部尚未形成感染，应用皮瓣手术创伤小，修复后的外形优于肌瓣。因而对急性创伤病人，若无手术禁忌症，应争取急症修复，以缩短疗程，尽早恢复伤肢功能。本组急性创伤所致9例中，7例急症手术修复，均取得了满意效果。对局部有死腔需组织充填或创面有炎症时，选用肌瓣则优于皮瓣。因为，肌瓣既可覆盖软组织缺损创面，还能经适宜修剪后充填局部的死腔，而且，肌肉移植后的在局部的抗感染作用也优于皮瓣[4]。这也是本组选用比目鱼肌带蒂肌瓣修复小腿远端软组织缺损的理由。

3.3 该方法的优点

根据我们应用的体会，该方法有下述优点：(1)肌瓣的血管解剖较恒定，血运较丰富，易于与受区愈合。(2)手术方法简单、可靠，不牺牲肢体主要血管和神经。切取后对供区无明显的功能障碍。(3)肌瓣既可覆盖软组织缺损创面，还能充填局部的死腔[6,7,9]。而且，肌肉移植后在局部的抗感染作用也优于皮瓣，Zhu等[6]应用背阔肌肌皮瓣治疗感染性创面也取得满意效果。因而，对IIIB型胫骨开放性骨折，伤口污染程度重者，选用肌瓣则优于皮瓣。本组创面均有不同程度的伤口污染，但术后伤口均愈合良好，充分说明肌瓣的抗感染作用。(4)用该方法修复小腿远端创面，受区肌瓣在早期外形虽然有轻度臃肿，但是，术后半年左右，肌瓣臃肿消失，局部颜色、质地和厚薄均较好。没有二期行修薄的病例。(2)肌瓣应用灵活，以近端的血管为蒂，可行顺行带蒂转移修复小腿近侧2/3创面。以远侧端血管为蒂，可行逆行带蒂转移修复小腿远侧、外踝、内踝及跟腱创面。(6)与吻合血管的游离皮瓣相比，对供区和受区的损伤较轻[7]。(7)仅采用内侧半比目鱼肌，不牺牲整块比目鱼肌，不仅修复了创面，而且对足的跖屈功能没有明显的影响。

3.4 操作注意事项

(1)重视受区创面的清创。本组病例均由创伤所致，创面都有不同程度的污染，由于我们重视了受区创面的清创，因而术后肌瓣供区与创面受区均未发生感染，皮瓣全部成活，伤口愈合满意。(2)要注意保护远端的血管蒂，术中不要刻意寻找到肌瓣的血管分支，以免造成损伤,我们体会,向远端逆行翻转肌瓣至内踝上7～8cm，就能足以使肌瓣到达创面。(3)利用跖肌腱分辨比目鱼肌，因为跖肌腱是腓肠肌与比目鱼肌的分界标志，比目鱼肌就在该肌腱之下。(4)隐神经伴随大隐静脉在小腿内侧纵行向下走行，在行皮肤切口时要注意保护，防止损伤。(5)纵行劈一半比目鱼肌时，由于胫后血管和胫神经在比目鱼肌之下，应先保护再纵切。(6)防止肌瓣蒂部受压、以及有张力或锐性成角等因素对肌瓣血供的影响。(7)肌瓣表面植皮后包扎的压力要适当，太紧的包扎影响肌瓣的血运，太松的包扎又不利于植皮与肌瓣的贴附，影响植皮的成活[10-13]。(8)术中发现肌瓣修复创面偏小时，可用小尖刀在肌瓣上纵行交错戳几排孔，可增加肌瓣面积(图4)。

3.5 该方法的缺点

(1)该肌瓣不能用于较大面积的创面修复。(2)肌瓣上需行网孔状游离植皮，增加了手术时间。

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Repair soft tissue defect in the distal end of the leg with a retrograde hemisoleus pedicle muscle flap

Zhang Gonglin,Zhen Ping,Chen Keming,et al.Institute of Orthopaedics,Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area,Lanzhou,Gansu,730050,China

Objective To summarize clinical application results of the repair soft tissue defect in the distal end of the leg with a retrograde hemisoleus pedicle muscle flap.Methods From October2006 to October2012,12 retrograde hemisoleus pedicle muscle flap were used to repair soft tissue defect in the distal end of the leg.They ranged in age from 16 to 42 years(mean,35y).The immediate coverage of the muscle flaps were performed by a meshed split-thickness skin graft. The donor site was closed directly.Results All flaps had survived completely and satisfactory clinical results were obtained.The follow-up period ranged from 1.5 to 3.5 years(mean,2.5 y).Eight patients with tibial fracture also had evidenced healing of their tibial fractures.Conclusion The advantages of the retrograde hemisoleus pedicle muscle flap were a constant vascular anastomy,highly vascularity,a simple procedure and suitable for repair of soft tissue defect in the distal end of the leg

Leg injuries;Pedicle muscle flap;Soft tissue injuries

R658

B

张功林(1954-)男，本科，主任医师。研究方向:脊柱外科、修复与重建、显微外科。

2014-01-06)

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.02.010

swgk2014-01-0003

兰州军区总医院骨科研究所，甘肃兰州730050