个案管理模式在妊娠滋养细胞肿瘤患者中的初步应用与效果观察

北京大学深圳医院妇科 （广东 深圳 518036）

周 陶 罗 捷 丁小容

·腹部疾病·

个案管理模式在妊娠滋养细胞肿瘤患者中的初步应用与效果观察

北京大学深圳医院妇科 （广东 深圳 518036）

周 陶 罗 捷 丁小容

目的 探讨在妊娠滋养细胞肿瘤患者中应用个案管理模式的效果和意义，为有效利用医疗护理资源、促进专科护理发展提供依据。方法 回顾性选择2012年11月～2O13年10月在我科接受化疗的41例妊娠滋养细胞肿瘤患者为对照组；以2013年11月-20l4年10月在我科开展个案管理模式后接受化疗的43例妊娠滋养细胞肿瘤患者为观察组，比较两组患者对护理的满意度、依从性的差异性及住院天数、住院费用等治疗结局指标。同时横向比较同一病房个案管理师和责任护师的工作满意度。结果 两组患者满意度、全程治疗依从性、住院天数、住院费用有统计学意义(P＜O.05)。个案管理师和责任护师的工作满意度亦有统计学意义(P＜O.05)。结论 个案管理模式能有效提高妊娠滋养细胞肿瘤患者的满意度和治疗依从性，降低住院天数、减少住院费用，取得良好的实用效果，充分体现出全程、个体化和专业化的护理内涵。该模式是适应肿瘤多学科综合治疗的护理工作模式，能提高个案管理师的工作满意度。

个案管理模式；妊娠滋养细胞肿瘤

临床上，妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophablastic neoplasia，GTN)是指在临床表现、诊断和处理原则等方面基本相同的侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌[1]，是一组罕见的、恶性度较高的妇科肿瘤，好发于生育年龄。这类疾病治疗原则以化疗为主，患者在治疗过程中易存在较大身心问题。个案管理模式被认为是现行整体护理模式的拓展与延续[2]，近年来，以护士为主导的个案管理护理实践模式也逐步在国内开展与实施。我科在倡行“优质护理服务工程”的实践中，于2013年11月针对妊娠滋养细胞肿瘤患者启动个案管理模式，由个案管理师介入对这类患者全程追踪，尤其是在化疗间期的跟踪随访，实施健康教育和指导。明显提高了患者全程治疗的依从性、对护理服务的满意度，降低住院天数，减少住院费用等，同时也提高了个案管理师的工作满意度，现报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年11月～2O13年10月在我科接受化疗的妊娠滋养细胞肿瘤患者41例，为对照组。选择2013年11月～20l4年10月在我科开展个案管理模式后接受化疗的妊娠滋养细胞肿瘤患者43例为观察组。两组患者均为女性，均无其他严重的合并症或慢性病，其年龄、婚姻状态、职业、文化程度、宗教信仰、经济收入、医疗费用支付方式等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

1.2 妊娠滋养细胞肿瘤患者个案管理的实施方法

1.2.1 两组常规护理干预：两组患者在接受化疗前，均由主管医生和责任护士分别向其详细讲解化疗的意义、目的、注意事项等相关知识：(1)化疗前责任护士加强宣教：讲解疾病相关知识，PICC置管的自我维护，化疗作用、不良反应及应对措施，治疗指标等内容。反复强调坚持化疗、全程治疗的重要性，提高患者对疾病及化疗的认识水平。(2)化疗期间积极关注患者，遵照医嘱按时、按量准确静脉滴注化疗药物，在循证的基础上预防性使用止吐、调节肠道功能等药物，做好皮肤和口腔护理等。倾听患者的感受，给患者充分的关心和鼓励。(3)出院时落实康复护理计划与出院宣教。对于依从性较差的患者，指导其家属理解和重视定期复诊和随访的重要性，鼓励监督患者坚持治疗。两组患者在住院期间均接受医生和责任护士在治疗、护理上的管理。对照组出院后的后续治疗，由患者本人遵医及家属监督完成。

1.2.2 观察组在常规基础上，实施个案管理模式。由具有大专及以上学历，从事妇科肿瘤专科工作7～1O年且专业知识扎实、临床工作经验丰富、沟通能力良好的主管护师担任个案管理师。采取个人申报、专业考核(包括理论和技能)、综合汇报相结合的方式进行岗位竞聘。由于目前国内尚无个案管理资质认证体系，经我院护理专家及妇科专家共同组成的专家论证组考核通过后上岗,全科20名护士中最终产生4名个案管理师，轮流工作。我科的个案管理师在工作前，分批前往台湾长庚纪念医院和北京大学第三医院进行3～6个月的个案管理、沟通协调能力、心理护理和专科护理循证实践等的进修学习。

1.2.2.1 院内的监督与指导：(1)个案管理师收集患者的资料，全面评估患者的病情，将基本信息和临床资料录入个案管理系统，建立完善电子病历档案。个案管理护理记录表规范该类患者的出、入院评估内容。(2)结合患者的病情及需求，作为患者的管理者和协调者，对治疗、预后等方面需求与主诊医生进行沟通，为其制定规范的化疗护理计划。并就治疗讨论结果向患者做好详细的解释和告知，只取得患者的理解和配合，并不干预和主导患者的选择。为患者提供全方位信息支持，以帮助其更好地参与治疗决策、提高其治疗依从性。(3)在住院治疗的全过程追踪患者的护理问题并进行效果评价。正确指导和解决患者治疗期间出现的各类复杂或疑难护理问题，例如：PICC置管后局部上肢的肿胀、化疗药物使用后食欲低下、腹泻、营养失衡等相关护理问题。(4)在与患者及家属建立充分信任护患关系的基础上，运用沟通技巧、专业理论和技能等，进行心理疏导、治疗性心理护理、情绪支持等，缓解化疗期间的抑郁、焦虑和癌因性疲乏等消极情绪。引导患者调节情绪、正确面对疾病并积极配合治疗。(5)多学科和多部门协调：个案管理师需要帮助患者在整个治疗期间及时、正确的完成相关功能检查、化验检查、影像学检查等。根据个人的情况与营养科、心理科等部门加强联系，协助会诊以促成良好的护理结局。

表1 两组妊娠滋养细胞肿瘤患者一般资料比较(例)

表2 两组患者治疗护理相关指标的比较

表3 两组患者完成全程化疗依从性的比较

表4 两组患者满意度的比较（百分率，%）

表5 个案管理师与同病房责任护师工作满意度的比较

1.2.2.2 院外的监督与指导：(1)个案管理师以电话、网络、短信等方式，了解化疗间歇期出院患者的康复情况，按时提醒和督促患者坚持出院后的复诊和随访。(2)随时接听化疗间歇期患者的咨询电话,特别是化疗间歇期的心理护理和性生活咨询、指导。有研究显示[3]GTN患者化疗间歇期性生活质量受影响。且23.81%GTN患者存在轻度焦虑情绪，26.19%患者存在中重度焦虑情绪，30.95%GTN患者存在轻度抑郁情绪，35.71%患者存在中重度抑郁情绪。个案管理师定期联系患者，进行康复指导和心理疏导。(3)借助我院信息化支持的预约平台，个案管理师优化再住院流程，为患者提供便利。做好门诊复诊预约、再次入院的登记、安排床位等工作。在患者就诊的全过程，个案管理师通过全程参与患者入院安排、治疗护理及出院返家康复休养的全过程,给患者提供连续性整体性的护理服务。从专业角度的评估、计划、执行、协调、监督和评价实现护患合作、共同参与，为患者提供全程、个性化、专业化的护理服务，满足患者健康需求的目的。

1.3 数据处理 采用SPSS17.0软件建立数据库并录入数据,对两组患者一般资料进行卡方检验或t检验；对两组患者治疗护理的相关结局指标进行t检验；对个案管理师与同病房护师工作满意度的比较进行t检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗护理相关指标的比较 与2013年同期对照相比，妊娠滋养细胞肿瘤患者住院人数在增加4.9%的基础上，平均住院天数减少3.1天，平均住院费用减少2176元。两组患者治疗护理相关指标的比较见表2。良好的依从性是指个人行为与医疗实施和健康教育指导的一致性[4]。追踪病历档案，回访发现患者完成全程化疗率由78.0%上升至93.0%，见表3(一例患者回家乡治疗，联系中断。另两例患者化疗疗程尚在进行中)。两组患者满意度的比较见表4。

2.2 个案管理师与同病房护师工作满意度的比较 采用护士工作满意度评定量表[5]对全科所有护士进行调查，该量表包括管理、工作负荷、与同事关系、工作本身、工资及福利、个人成长及发展、工作被认可、家庭/工作的平衡8个因子，共38条目。采用Likert5点计分法，从完全同意到完全不同意分为5个选项,正向题目依序赋分5、4、3、2、1，反向题目依序赋分1、2、3、4、5。评分越高说明工作满意度越高。结果，个案管理师的“管理”、“工作本身”、“个人成长及发展”、“工作被认可”这四个维度得分与同病房责任护师得分差异的比较具有统计学意义，见表5。

3 讨论

3.1 个案管理模式的意义 在当今生物-心理-社会医学模式下，随着疾病谱的变化、信息交流的频繁、人们自我认识的提高，现行的整体护理已经不能很好地满足患者的需求。个案管理师通过评估、计划、联系、监控、宣传和推广等行为干预，在充分交流的基础上持续满足患者个体化健康需求，以提高服务质量，降低医疗成本[6]。个案管理模式注重提供给患者无缝隙的服务。包括住院期间与其他学科团队成员之间的沟通，帮助选择治疗方案、提高辅助检查效率，以及出院后的电话随访等。这种低成本、高效益的服务，能更好地改善医疗和护理结局[7]。因此，个案管理模式作为一种新型医疗管理模式，是医院进行科学管理和监控的有效手段之一。本研究发现，个案管理模式是推行“优质护理服务工程”的有力措施，能对现行整体护理模式起补充完善和支持作用。个案管理模式试行一年来，减少了患者的住院天数、降低了住院费用、提高了治疗的依从性、加速患者的康复、优化了复诊预约的流程，在得到患者和家属肯定支持的同时也提高了个案管理师的工作满意度，取得多方共赢的结局。个案管理师是从临床优秀护理人员中遴选产生，从某种程度也体现了专科化护理发展的方向。个案管理师的工作能充分体现对患者的全程、个体化和专业化的护理内涵。势必激励较低层级的临床护理人员在业务上不断精进，向个案管理师看齐，促进专科发展，提高从业人员的工作满意度和自我价值感。

3.2 个案管理模式的方向 个案管理是一种管理性照护的方法，是医疗团队成员间的合作、协调与沟通的程序，以个案为中心，以整合和提供服务为重点，最终达到成本效益和质量兼顾的目标[7]。优质高内涵的护理服务对个案管理师提出了更高的要求。从临床实践来看，个案管理者的职业内涵和外延定义了这部分人员需要肩负起有别于责任制护士和病区护士长的特定职责，因此需要医院或卫计部门提供完善的职业培训支持和相关认证体系。另一方面，有学者已指出，在医疗机构中，并非所有患者都需要个案管理[7]。个案管理主要是针对一些慢性疾病患者、病重患者或一些外伤、病程长、治疗费用高的病例。在临床推行的过程中，各个科室应该结合自己的实际，选择适合的一个或几个病种。本研究显示，针对妊娠滋养细胞肿瘤这类罕少疾病，个案管理实施的意义巨大，能取得满意效果。同时，在一个病区内，在合理有效利用人力资源的基础上应考虑个案管理师同时管理几个病种，提高工作效率，节约社会成本，推动个案管理模式的普及。因此，护理管理者应在注重质量的同时合理度量和统计个案管理师的工作量，以达到排班弹性、科学、合理，才能更好地推行这种护理管理模式。此外，已有研究认为实施个案管理，还需要完善个案管理工具[7]，例如：临床路径、标准流程，以及出院准备服务等。本研究不足之处是样本量偏小，时间局限，使用的工具有限，测量的结果和评判可能存在一定的偏性和误差。今后应扩大调查范围，增加样本含量，结合质量改进的工具不断修订、完善，提高护理质量，使该模式的施行更加深入切实有效。

[1] 谢幸, 苟文丽. 妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社，2013:334.

[2] 薛美琴,张玲娟. 个案管理模式在我国的应用及思考[J].中华护理杂志,2014,49(3):367-371．

[3] 李幸霞, 郑月红, 冯素文. 妊娠滋养细胞肿瘤患者化疗间歇期心理及性功能状况的调查与分析[J]．护理与康复，2014,13(7):642-644.

[4] 李新苗, 李新雨, 隋玉文, 等. 运用健康信念模式提高青光眼患者局部服药依从性[J]. 中国护理管理，2010(9)：81-83.

[5] 陶红,胡静超,王琳,等.护士工作满意度评定量表的研制[J]．第二军医大学学报, 2009, 30(11)：1292-1296.

[6] 陈玉枝, 邹怡真. 台北荣民总医院肿瘤个案管理经验分享[J].中国医院管理, 2010，10(3)：21-22.

[7] 薛美琴, 张玲娟. 个案管理模式在我国的应用及思考[J]. 中华护理杂志，2014，49(3)：367-371．

Case Management Model in the Initial Application and Effect of Pregnancy Patients with Sertoli Cell Tumor

Objective To discuss effect and significance of gestational trophablastic neoplasia patients applied case management model, for the effective use of health care resources, promote the development of specialized nursing.Methods Retrospective selection 41 patients in the control group

routine care from November 2012 to October 2013, and the 43 patients in the experimental group received case management model despite routine care from November 2013 to October 2014, Compare two groups of patients to nursing satisfaction, adherence, the difference of the hospitalization days and expenses.On the other hand to compare the job satisfaction between Case administrators and nurses in same ward.Results Two groups of patients' satisfaction, dherence, hospitalization days and expenses had statistical significance(P＜0.05),the job satisfaction of Case administrators were higher than nurses(P＜0.05).Conclusion The case management model can effectively improved patients satisfaction and treatment compliance, reduced the hospitalization days and costs, achieved good practical effect, which fully reflected the whole, individual and professional nursing connotation. The model improved the job satisfaction of case management administrators.

Case Management Model; Gestational Trophablastic Neoplasia

R271.41

A

2015-03-26

周 陶，女，硕士研究生，主管护师。

周 陶

DOI∶10.3969/j.issn.1009-3257.2015.02.001