输尿管软镜钬激光碎石术治疗婴幼儿上尿路结石20例分析

李 钧，肖 荆，郝钢跃， 韩天栋， 陈恒润， 田 野

(首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科，北京 100050)

·临床研究·

输尿管软镜钬激光碎石术治疗婴幼儿上尿路结石20例分析

李 钧，肖 荆，郝钢跃， 韩天栋， 陈恒润， 田 野

(首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科，北京 100050)

目的 探讨输尿管软镜联合钬激光治疗婴幼儿上尿路结石的疗效和安全性。方法 2014年6月至2014年12月我院采用输尿管软镜联合钬激光治疗20例婴幼儿上尿路结石，男性14例，女性6例，左侧、右侧、双侧；肾结石、输尿管结石；患儿平均年龄15 (4～34)个月，结石平均直径1.5(0.5～3)cm。所有患儿均提前一周留置F4.7双J管，使用POLY组合式小儿输尿管软镜经导丝引导进入输尿管和肾盂内，不使用输尿管软镜输送鞘，软镜探查并以钬激光粉碎结石，激光功率为24～32 W，术后常规留置双J管1个月。结果 20例患儿共27例次手术均获得成功，平均手术时间35 (20～50) min,术中均无明显出血，术后均未留置导尿。所有患儿术后无感染和其他严重并发症发生，于术后第2～3天出院。14例患儿结石I期手术完全取净，6例分Ⅱ期手术先后处理输尿管结石和肾结石。结论 输尿管软镜联合钬激光治疗婴幼儿上尿路结石具有较高的清石率和临床安全性。但需要充分的术前准备和细致的围手术期安全控制。

婴幼儿；上尿路结石；输尿管软镜；钬激光

小儿上尿路结石的治疗一直以来是泌尿外科的难题,由于发病率低，难以形成大规模的治疗方法的统一研究。而其中0～3岁婴幼儿由于其生理特点和成人明显不同，上尿路结石的治疗更有其特殊性，我院于2014年6～12月采用输尿管软镜钬激光技术治疗20例婴幼儿上尿路结石，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例患有上尿路结石的婴幼儿，其中男性14例，女性6例;年龄4～34个月，平均年龄23.4个月;双侧肾结石6例，输尿管结石4例，同时合并肾结石和输尿管结石10例。结石大小为0.5～3 cm(表1)。15例患儿尿中出现泌尿系统感染，其中12例患儿并发肾积水,6例患儿出现发热。

表1 泌尿系结石患儿基本资料 (例)

1.2 治疗方法 所有患儿均术前1周留置F4.7双J管，查尿常规和尿细菌培养，术前1 d使用静脉抗生素，均采用喉罩全麻，手术体位为截石位，使用小儿充气温毯，用预热为36℃的碘伏消毒术野。首先经F4.5/6.0小儿输尿管硬镜拔除双猪尾管并行患侧输尿管镜检查，肾盂输尿管连接部结石用水流或硬镜轻轻推入肾盂，经硬镜留置0.035英寸(1英寸≈2.54 cm)亲水导丝。使用14G套管针于耻骨上穿刺膀胱并持续引流。使用POLY组合式小儿输尿管软镜经导丝引导进入输尿管和肾盂内，不使用输尿管软镜输送鞘，探查各个肾盏，并找到结石。从软镜的器械通道中置入200 μm钬激光光纤，根据结石大小和硬度选择合适激光频率(30～40 Hz)和能量(0.6～0.8 J)进行碎石，碎石功率控制在为24～32 W之间，对位于肾下盏无法直接用光纤击碎的结石，用套石篮将结石拖至肾盂，依粉末化碎石原则尽量将结石粉碎，结石碎屑控制在1 mm以内，较大的结石碎屑使用套石篮取出。检查各肾盏的结石是否完全清除，手术时间控制在60 min以内，若结石负荷较大，手术无法在60 min内完成，则剩余结石留置Ⅱ期碎石。手术期间，灌注液恒温37 ℃，冲洗液灌注压力控制在60 cm水柱以内，灌注量控制在1 000 mL以内。手术结束时常规留置F4.7双J管1个月。使用F10导尿管放空膀胱，待麻醉清醒后拔除导尿管，不留置导尿。术后第2天复查腹部正位片了解双J管位置情况，术后1个月返院拔除双J管，复查泌尿系彩超及腹部X线平片，了解结石清除情况。

2 结 果

20例患儿共计完成27例次手术，手术时间15～60 min，平均36 min。冲洗液灌注量200～1 000 mL，平均500 mL，14例患儿的结石一期手术完全清除，激光将结石击碎至1 mm以下，较大结石通过网篮套出，无结石残留，一期清石率为85%。患儿均无输尿管穿孔、黏膜撕脱、菌血症等并发症。6例患儿分两次先后处理输尿管结石和肾结石，1例双肾铸行结石的患儿分3次手术处理双侧结石(图1)。所有患儿术中均无明显出血，术后均未留置导尿。17例患儿结石达到有效清除，1例患儿由于双侧铸型结石，手术后一侧肾下盏残留少量结石，2例肾结石患儿由于合并肾盂输尿管连接部狭窄，虽然输尿管软镜进入肾盂，但术中回水困难，手术时间受限明显，未能将结石充分粉末化，也无法用网篮将结石套出，因此术后残留少量肾结石，留置双J管后待行UPJ成型术，其中1例患儿并发灌注液少量外渗至肾周和盆腔，术后出现腹痛、精神萎靡，保守治疗后好转。8例术后均有一过性轻度血尿，所有患儿术后无发热和其他感染表现，均于术后第2～3天出院。

图1 双肾结石患者行输尿管软镜KUB图

3 讨 论

和成年人相比，3岁以内的婴幼儿泌尿系结石的诊断和治疗都有其特殊性。婴幼儿不能完整表达病情，一般等到症状较重而来就诊。本组有4例患儿出现肉眼血尿，15例患儿尿中有明显的红细胞和白细胞，6例患儿出现发热。尤其需要注意的是，出现泌尿系结石的婴幼儿可能同时合并其他先天畸形，在诊断结石的同时，不要遗漏其他诊断：本组有6例患儿合并先天畸形，分别是脊髓栓系1例、卵圆孔未闭2例、重复肾1例、先天性肾盂输尿管连接部狭窄2例。要提高婴幼儿泌尿系结石的诊断，需要注意以下几点：①许多患儿无明显腰痛、排尿异常等症状，这可能与患儿不能表达或完整表达病情有关，尿常规常有红、白细胞。②起病较急骤，许多患儿以发热、少尿、血尿或无尿为主要临床表现，可伴有肾功能不全。③往往伴有哭闹或精神萎靡、饮食欠佳等全身症状。④病情进展急骤、变化快。⑤注意检查是否合并其他器官的先天畸形。在处理这类患儿结石的同时，要根据疾病缓急，到相应专科先后处理合并的其他先天畸形。本组1例右侧重复肾的患儿合并上肾结石和右输尿管末端结石，2例先天性肾盂输尿管连接部狭窄的患儿由于结石导致反复泌尿系感染，因此先行处理结石控制感染后再行肾盂输尿管连接部成型术。

目前对婴幼儿泌尿系结石的治疗，基本沿用对待成人的手术方法，包括体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石、取石术、输尿管镜碎石术、腹腔镜取石术及开放手术，然而，由于婴幼儿的泌尿系统未发育健全，完全照搬成人的治疗方法会对其泌尿系统造成较大的创伤。比如：婴幼儿无法自主配合体外碎石的体位，多次相同位置体外碎石会导致肾脏损害，对于一些并发不利解剖因素的患者，体外冲击波碎石无法实施[1]。一项来自MOKHLESS[2]的前瞻性研究报道，通过使用输尿管软镜和体外震波碎石分别治疗两组共60例学龄前儿童：结果发现和体外冲击波碎石术相比，输尿管软镜具有同样的安全性，且一期碎石效率还略高于体外震波碎石(86.6%vs. 70%)[2]，经皮肾镜技术是成人上尿路结石的常用治疗方式，适用于结石体积较大、并发明显的肾盂或肾盏积水的患者。但对于婴幼儿上尿路结石，由于其肾脏体积仅为成人的1/2，空间小，穿刺难度大，出血风险高，手术的并发症较多，一旦出现并发症，处理起来远较成人困难，且PCNL通道的瘢痕愈合对婴幼儿肾脏的发育亦有影响。更为重要的是，70%以上婴幼儿上尿路结石继发于代谢异常，因此复发率高，需要反复实施清石手术，在同一肾脏多次经皮肾镜或腹腔镜或开放手术取石是不现实的。本组患儿有6例为双侧肾结石，若为双侧肾结石行经皮肾镜碎石、取石术则明显加大了手术风险。上述因素导致大量婴幼儿结石患者历经多家医院就诊而不被收治，最终延误病情。

输尿管软镜技术是泌尿外科领域一门新兴的完全经过自然腔道的手术技术。虽然自MARSHALL[3]1964年首次采用输尿管软镜检查输尿管结石以来，到目前有近50年的历史，但是随着近年来新型输尿管软镜的不断开发及输尿管软镜相关辅助设备技术的进步，其在上尿路疾病的诊治应用才越来越广泛。CANNON等[4]报道了输尿管软镜治疗21 例儿童肾下盏结石，平均随访11 个月，无石率为76%(结石直径 <15 mm 的成功率为 93%，结石直径15 mm 成功率为33%)，因而认为输尿管软镜应作为儿童肾下极结石直径 <15 mm 的首选。已有一些欧美医疗中心将输尿管镜作为儿童输尿管上段结石的第一选择[5-6]。GALAL等[7]的报道认为，输尿管镜用于婴幼儿输尿管结石的主要并发症是一些无关紧要的血尿以及肾绞痛和发热，均属于可接受的安全范围。JURKIEWICZ等[8]报道了输尿管镜联合钬激光治疗157例10月～17岁的未成年人，一次碎石成功率达85.3%，认为输尿管镜对于未成年人来说是良好选择。同样，UYGUN等[9]对111例11个月～16岁的未成年人使用钬激光进行碎石安全性长达6年的随访研究表明，钬激光对于上述患者所有部位的尿路结石均是安全有效的。

以上研究表明输尿管镜和钬激光能安全有效地运用于婴幼儿患者，但是输尿管软镜联合钬激光碎石手术运用于3岁以下婴幼儿上尿路结石国外仅有少量报道。由于结石大小是影响一次性清石率的重要因素，本组婴幼儿最大结石为2.6 cm×1.3 cm的输尿管结石，最小的为0.4 cm×0.5 cm的多发肾结石，总的一期清石率为85%。费城儿童医院报道了输尿管软镜处理167例儿童的泌尿系统结石结果，对直径 <10 mm 的结石清除率为100%， 而结石>10 mm的清除率则<97%，通过中位时间19.7个月的随访研究认为输尿管软镜可以安全有效的处理儿童输尿管上段甚至肾下盏的结石[10]。NERLI等[11]通过对80例儿童上尿路结石的治疗发现，对于直径<10 mm的单发输尿管结石，输尿管软镜的一次清石率达到了90%。UNSAL等[12]也报道了16例儿童接受输尿管软镜激光碎石术，结石直径<10 mm的肾结石的清石率为100%，结石直径>10 mm的肾结石清石率为81.8%。

通过本组20例3岁以下婴幼儿患者的临床资料总结发现：所有患儿术中和术后生命体征平稳，未出现严重并发症，术后2～3 d顺利出院。总的来说，在充分的术前准备和熟练的术中操作下，输尿管软镜联合钬激光治疗婴幼儿上尿路结石具有较高的清石率和临床安全性。因此我们认为，输尿管软镜联合钬激光碎石术是3岁以下婴幼儿上尿路结石的最佳选择。不过需要重点关注以下几点：①碎石和灌注的手术时间尽量不超过1 h，本组患者的手术时间为15～60 min，平均36 min，在这个时间范围内，婴幼儿的手术耐受程度是安全的；②手术时要保持回水通畅，一旦回水不通畅，需要立即暂停手术并寻找原因，耻骨上膀胱穿刺持续引流是保持集合系统低压的有效手段；③术中总的冲洗液灌注量控制在1 000 mL以内，同时注意水流速度，在视野清晰的条件下，尽量少灌注，从而最大限度地减少集合系统的高压状态，由于婴幼儿肾脏脆弱，对灌注液流量和流速的有效控制可以避免灌注液外渗和肾周血肿，甚至肾破裂；④注意患儿保温，术中的灌注对成年人的体温影响不大，但是持续灌注会迅速带走患儿体内热量，因此，需使用恒温灌注液。同时，体温监测仪、温毯、热风机等各种保温措施是非常必要的，由于患儿头部的体表面积相对大，室温设置和头部的保温亦是重要的环节；⑤对于激光能量的控制，尽量高频低能，最大不超过32 W，以减轻黏膜损伤并达到充分粉末化结石；⑥对于幼儿患者，均在术前1周留置F4.7双J管，被动扩张输尿管，术中对于较多较大的结石，若无法一期手术解决，则不要勉强，留置双J管2～4周后分期手术解决。

[1] GUPTA NP，SINGH DV，HEMAL AK，et al. Infundibulopelvic anatomy and clearance of inferior caliceal calculi With shockwave lithotripsy[J]．J Urol，2000，163(1):24-27.

[2] MOKHLESS IA, ABDELDAEIM HM, SAAD A, Zahran AR.Retrograde intrarenal surgery monotherapy versus shock wave lithotripsy for stones 10 to 20 mm in preschool children: a prospective, randomized study[J]. J Urol， 2014, 191(5 Suppl):1496-1499.

[3] MARSHALL VF．Fiberoptics in urology[J]．J Urol，1964，91: 110-114．

[4] CANNON GM， SMALDONE MC， WU HY，et al．Ureteroscopic management of lower-pole stones in a pediatric population[J]．J Endourol，2007，21(10): 1179-1182．

[5] GECIT I, PIRINCCI N, GÜNES M, et al．Should ureteroscopy be considered as the first choice for proximal ureter stones of children? [J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2013, 17(13):1839-1844.

[6] KIM SS1, KOLON TF, CANTER D, et al．Pediatric flexible ureteroscopic lithotripsy: the children’s hospital of Philadelphia experience[J]. J Urol, 2008, 180(6):2616-2619.

[7] GALAL EM, FATHEL-BAB TK, ABDELHAMID AM. Outcome of ureteroscopy for treatment of pediatric ureteral stones[J]. J Pediatr Urol, 2013, 9(4):476-478.

[8] JURKIEWICZ B, ZABKOWSKI T, SAMOTYJEK J. Ureterolithotripsy in a paediatric population: a single institution’s experience[J]. Urolithiasis, 2014, 42(2):171-176.

[9] UYGUN I, OKUR MH, AYDOGDU B, et al．Efficacy and safety of endoscopic laser lithotripsy for urinary stone treatment in children[J]. Urol Res, 2012, 40(6):751-755.

[10] KIM SS， KOLON TF， CANTER D，et al．Pediatric flexible ureteroscopic lithotripsy: the children’shospital of Philadelphia experience[J]．J Urol，2008，180(6): 2616-2619．

[11] NERLI RB, PATIL SM, GUNTAKA AK, et al．Flexible ureteroscopy for upper ureteral calculi in children[J]. J Endourol, 2011, 25(4):579-582.

[12] UNSAL A, RESORLU B. Retrograde intrarenal surgery in infants and preschool-age children[J]. J Pediatr Surg, 2011, 46(11):2195-2199.

(编辑 王 玮)

Flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy for infants with upper urinary stones (a report of 20 cases)

LI Jun, XIAO Jing, HAO Gang-yue, HAN Tian-dong, CHEN Heng-run, TIAN Ye

(Department of Urology, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of flexible ureteroscopy (FURS) combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of infants with upper urinary stones. Methods Clinical data of 20 infant patients with upper urinary stones were treated with FURS and holmium laser lithotripsy at our hospital during June and Dec. 2014. Of all patients, 14 were male and 6 were female, the mean age was 15 months (5～34 months), and the mean stone size was 1.5cm (0.5～3 cm). Double J stent of F4.7 was indwelt in all patients a week in advance. The POLY flexible ureteroscope was directly placed into target ureter or renal pelvis alongside the operating guide wire without inserting the ureteral access sheath. The power of laser ranged from 24 to 32 W. A double J stent was left in place for 1 month in all cases routinely. Results All operations were successfully completed, with an average operation time of 35 min (ranged 20 to 50 min). No obvious intraoperative bleeding occurred, and no catheter was indwelt after operation. No postoperative infection or other severe complications were observed. Of all cases, 14 were stone-free after one-stage operation while 6 underwent a second procedure to deal with stones in the renal pelvic and ureter respectively. Conclusions FURS combined with holmium laser lithotripsy produces high stone-free rate and clinical safety for upper urinary stones, but sufficient preoperative preparation and careful perioperative safety control are required.

infants; upper urinary stones; flexible ureteroscopy; holmium laser

2015-01-23

2015-03-07

首都临床特色应用研究资助项目(No.Z151100004015106)

肖荆，副主任医师.E-mail：doctorxiao2006@163.com

李钧(1973-)，男(汉族)，副主任医师.研究方向：泌尿系结石、输尿管狭窄.E-mail：lljun@yeah.net

R69

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.05.006