输尿管软镜治疗肾结石合并复杂尿路感染的疗效分析

徐明曦，达 骏， 张 明， 董国勤， 卢慕峻， 姚海军， 张 克， 王 忠

(上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科，上海 200011)

·临床研究·

输尿管软镜治疗肾结石合并复杂尿路感染的疗效分析

徐明曦，达 骏， 张 明， 董国勤， 卢慕峻， 姚海军， 张 克， 王 忠

(上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科，上海 200011)

目的 评价输尿管软镜碎石取石术治疗肾结石伴难治性尿路感染的疗效和安全性。方法 回顾分析2011年10月至2014年6月15例感染性肾结石应用输尿管软镜下钬激光碎石取石治疗的临床资料，与同期行输尿管软镜手术且无明显尿路感染患者进行对照。感染组15例患者术前均有尿路感染及发热症状，术前根据尿培养选用敏感抗生素治疗2周，尿中白细胞仍维持在100个/μL以上。手术使用Storz Flex-X2 F7.5 输尿管软镜进行碎石取石术，钬激光功率设置为0. 8～1.0 J /5～10 Hz，术中留置F6双J管。术后观察体温变化、血常规及KUB。术后2周复查尿常规及尿路CT平扫，评估尿路感染控制情况及排石效果。术后2～4周拔除双J 管。结果 所有患者均一次碎石成功。术中发现感染组15例患者肾盂内尿液浑浊、伴有絮状物，其中有2例结石被脓苔样组织包裹。术中用钬激光碎石，用套石篮取出碎石，取净脓苔样组织，平均手术时间(30±21)(15～50) min，术后结石清除率为93.3%(14/15)；有2例(13.3%)出现术后发热，均在术后6 h内发生，最高体温在39 ℃以下，抗炎对症治疗后好转。结论 敏感抗生素保护下行输尿管软镜碎石取石术是治疗感染性肾结石的安全有效的方法，其结石清除率高、并发症低，但术中需低压冲洗，且术后仍有出现发热的风险，需要密切关注。

输尿管软镜；尿路感染；肾结石；微创手术

泌尿系统结石是泌尿外科最常见疾病之一，其发病率在108/105～457/105[1-2]。目前泌尿系统结石已经完全可以通过内窥镜技术治疗，总体治疗效果也十分理想。然而,肾结石合并复杂尿路感染的治疗仍然是非常棘手。若处理不妥，则有可能发生尿源性败血症，这是肾结石内窥镜治疗围手术期最严重的并发症之一，严重影响患者的生活质量，甚至可能威胁到患者的生命[3]。目前治疗肾结石合并复杂尿路感染原则上需要控制尿路感染后，才能进行内窥镜手术。但是在临床实践中，尽管根据尿培养结果应用敏感抗生素，仍有部分患者尿路感染无法完全控制，从而使得内窥镜手术无法进行。近来输尿管软镜技术的发展，使之能处理更加复杂的肾结石，同时又兼具安全性[4]。但是，单纯的输尿管软镜技术是否可以安全地处理肾结石合并复杂尿路感染，暂无文献报道，故本项研究对此进行初步的探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2011年10月至2014年6月15例肾结石合并复杂尿路感染应用输尿管软镜下钬激光碎石取石治疗的临床资料。同期用输尿管软镜治疗的15例无尿路感染之肾结石患者作为正常对照组。感染组15例患者术前均有尿频尿急尿痛等尿路感染症状及发热症状，根据尿培养选用敏感抗生素治疗2周(门诊治疗)，尿中白细胞仍维持在100个/μL以上。我们把这种敏感抗生素治疗2周而尿白细胞仍维持在100个/μL以上的感染性肾结石定义为难治性肾结石伴尿路感染。

1.2 治疗方法 对照组按照常规的术前准备后行输尿管软镜手术治疗。而感染组术前根据尿液细菌培养选用敏感抗生素治疗2周，待体温稳定3 d以上，尿常规白细胞为100～200个/μL后予以手术治疗。所有患者采用一期手术，术中采用全麻方式，患者取截石位，使用F7.5/9 Wolf 输尿管硬镜直视下插入亲水超滑导丝，进镜扩张输尿管，探查患侧输尿管并上行至肾盂，确认不伴有输尿管狭窄等病变后退出输尿管硬镜，顺导丝置入Cook F12 输尿管鞘，留置外鞘，置入Storz Flex-X2 F7.5输尿管软镜(工作通道为F3.6)。软镜进入肾盂肾盏寻找到结石后，通过工作通道插入200 μm激光光纤，连接钬激光碎石机(科医人)，设置功率0.8～1.0 J /5～10 Hz，将激光光纤头抵住结石，采用连续脉冲方式切割粉碎结石,尽量使结石粉末化，再用套石蓝取净≥2 mm的碎石。术后留置F6双J 管，继续使用敏感抗生素，并严密观察体温、血压、心率变化情况。术后第1天拔除导尿管，复查血常规及腹平片，继续使用敏感抗生素3 d。

1.3 疗效评价 术后2周复查尿常规和尿路CT平扫，评估结石排净率和尿路感染控制情况。无明显>4 mm残石且尿中白细胞≤30/μL，则定义为治疗成功，遂在局麻膀胱镜下拔除双J管。

1.4 统计分析 所有数据通过SPSS11软件进行独立样本t检验等统计分析，P<0.05定义为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 具体见表1。正常对照组15例，男5例，女10例,年龄(41.93±6.82)(32～63)岁，无发热症状。术前CTU检查示肾结石均为单侧，左侧8例，右侧7例，结石直径(1.25±0.36)(0.9～1.7)cm，无明显肾积水。尿常规白细胞(33.87±11.03)(10～50)个/μL，中段尿培养均阴性。

感染组15例，男5例，女10例,年龄(44.93±13.07)(34～64)岁，发病时间4～6周，均无糖尿病。术前CTU检查示肾结石均为单侧，左侧9例，右侧6例，直径为(1.52±0.40)(1.1～2)cm，12例结石位于中盏或肾盂内，3例位于下盏内，所有病例无明显肾积水。15例患者术前均有尿路感染及发热症状，尿常规WBC(170.40±71.69)(104～300)个/μL。中段尿培养细菌10例为变形杆菌，5例为大肠埃希菌，体温波动于37.5～39.6 ℃。根据尿培养选用敏感抗生素治疗2周，体温正常，但尿中白细胞仍维持在(107.67±27.05)(80～160)个/μL。

组 别年龄(岁)术前尿WBC(个/μL)结石直径(cm)正常组41．93±6．8233．87±11．031．25±0．36 感染组44．93±13．07107．67±27．051．52±0．40 P值0．44 0．000．06

2.2 手术情况 对照组15例患者均一期手术成功，手术时间(33.33±10.97)(20～50)min，术后无发热，术后1 d复查血常规提示：血WBC (7.27±1.49)×109/L(5×109/L ～10×109/L)，住院天数(2.93±0.26)(2～3)d，患者术后1 d均顺利出院。

感染组15例患者均顺利置入F12输尿管导引鞘，一期输尿管软镜进镜成功。术中发现15例患者肾盂内尿液浑浊，伴有较多絮状物，其中有2例结石被脓苔样组织包裹。术中用钬激光碎石，用套石篮取出碎石，取净脓苔样组织，手术时间(36.00±9.10)(20～50)min。有2例(13.3%)患者术后出现发热，体温波动于38.5～39 ℃，均在术后6 h内发生，无寒战，无心率血压变化，敏感抗生素抗炎治疗及对症治疗后均恢复正常。术后1 d复查血常规提示：血WBC (12.07±2.31)×109/L(9×109/L ～15×109/L)，体温维持在(36.7±2.1)(36.5～37)℃，住院天数(5.00±1.00)(3～7)d。

2.3 术后随访情况 具体见表2。对照组术后2周复查CT平扫提示结石清除率为100%(15/15)，尿常规复查WBC(10.33±7.19)(0～20)个/μL，术后2周拔除双J管，随访3月未见尿路感染或结石复发。

感染组术后2周复查CT平扫提示结石清除率为93.3%(14/15)，有1例残留有0.5 cm碎石，尿常规检查示WBC(20.33±13.29)(0～40)个/μL。所有15例患者均在术后2周拔除双J管。随访3月，所有患者均无尿路感染或结石复发。

表2 患者手术情况及随访情况表

组 别手术时间(min)住院天数(d)术后血WBC(×109/L)随访尿WBC(个/μL)正常组 33．33±10．972．93±0．267．27±1．49 10．33±7．19感染组 36．00±9．105．00±1．0012．07±2．31 20．33±13．29P值0．480．000．000．02

3 讨 论

肾结石伴发尿路感染时，感染性结石的发生率可以占到32%。感染性肾脏结石是由产生脲酶的细菌感染而形成的结石,这类细菌大多是大肠埃希菌、表皮葡萄球菌和变形杆菌[5-6]。这类结石结构疏松,质地较脆,在X线片上较含钙高的结石显影要淡[7]，其成分包括：磷酸铵镁、碳酸磷灰石、尿酸铵、羟基磷灰石和基质结石。感染性肾结石生长速度快，复发率高，常合并梗阻、感染和肾积水。若不积极治疗，可演变为慢性肾盂肾炎，甚至可导致肾功能衰竭和尿源性败血症[8]。由于结石本身或肾盂积水内存在有活力细菌, 所以一般在手术前会使用敏感抗生素尽可能控制尿路感染，以期将尿源性败血症的风险降到最低。但是在碎石取石过程中，结石中所含细菌的释放，仍可能导致感染扩散, 引起脓毒血症，而结石的残留又会导致尿路感染的复发。这样就会形成不控制感染就无法手术，不手术就无法去除感染源的循环，因此感染性肾结石的治疗仍然是泌尿系结石治疗中的一大难点。

近年来，由于输尿管软镜器械及手术技术的发展，越来越多的肾结石已可以通过内窥镜技术治疗，输尿管软镜下的碎石取石手术逐渐取代了很大一部分的肾结石传统手术，而且输尿管软镜所能处理的肾结石尺寸也逐渐增大[9]。EAU指南推荐有经验的医师可以软镜治疗2 cm以上的肾结石。多期的输尿管软镜手术也能获得类似经皮肾镜等手术的治疗效果[10]，同时输尿管软镜手术创伤相对于经皮肾镜更加微创。

输尿管软镜手术过程中，需要预先留置输尿管鞘。输尿管鞘能够帮助进镜、缩短操作时间、减少损伤，而且能有效引流灌注液体、降低肾盂内压[11],从而降低了结石中释放的细菌逆行进入淋巴、血液循环，导致尿源性败血症的可能性。基于以上的理论，我们尝试使用输尿管软镜技术来治疗感染性肾结石。

在本组病例中，所有的肾结石均不伴有肾积水，但尿路感染反复发作，敏感抗生素的使用仅能暂时减轻尿路感染而无法完全控制感染。由于结石的尺寸相对不大(1.1～2cm)，适合用输尿管软镜碎石取石。术前根据尿培养应用敏感抗生素2周，将尿中白细胞控制在100个/μL左右，术中行手法低压冲洗，碎石成功后，采用套石工具，尽量取净小碎石，保证了结石的清除率，同时清除所见之脓苔，以清除所有可能的感染源。术后继续使用敏感抗生素，彻底清除残存的细菌。

经过输尿管软镜碎石取石治疗后，本组病例在结石清除率和尿路感染控制率方面均获得了满意的效果，没有严重的手术并发症，仅有2例出现了术后发热，但持续时间不长，经过治疗后缓解治愈。

我们认为输尿管软镜能成功治疗难治性感染性肾结石的原因有以下方面：①输尿管鞘的使用是手术成功的关键，它除了能降低了肾盂内压，还能使灌注液回流，可以将碎石过程中产生的结石粉末冲出体外，稀释肾盂液体中细菌浓度，有效减少尿源性败血症的发生。②输尿管软镜通过人体自然腔道进入肾盂，对肾脏实质无损伤，只要在手术操作中，避免损伤肾盂黏膜就能降低细菌入血的风险。③所选病例的肾结石体积不能太大，最好在2 cm以下，控制手术时间在30 min左右。④术中尽量取净碎石和脓苔，这样能清除感染源，避免尿路感染复发。⑤术前根据尿培养，需要足量全程使用敏感抗生素，使用时间至少2周以上，使尿培养转阴，最大限度地消灭尿液中的细菌。术后再巩固治疗1～3 d。⑥术中留置较粗的D-J管(F6～7)，保持良好的引流。

本组病例治疗效果令人满意，我们认为输尿管软镜治疗感染性肾结石安全有效，微创降低了患者的痛苦，减少医疗费用，但手术需要由经验丰富医师施行。此外本组病例样本量较少，仍需要大宗病例研究来证实我们的结论。

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(编辑 王 玮)

Clinical efficacy of flexible ureteroscopic lithotripsy in the treatment of renal stones complicated with urinary tract infection

XU Ming-xi, DA Jun, ZHANG Ming, DONG Guo-qin, LU Mu-jun, YAO Hai-jun, ZHANG Ke,WANG Zhong

(Department of Urology, the 9th People’s Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200011, China)

Objective To study the efficacy and safety of flexible ureteroscopic lithotripsy for renal stones complicated with recurrent urinary tract infection (UTI). Methods Clinical data of 15 patients with renal stones and recurrent UTI (UTI group) were retrospectively reviewed. The patients were treated with flexible ureteroscopic lithotripsy during Oct. 2011 to June 2014. A group of 15 patients with renal stones but without any sign of UTI were included as controls. All patients in the UTI group presented urinary tract stimulus symptoms and fever. Antibiotics were given according to mid-stream urine culture for two weeks. But routine urine test still showed white blood cell (WBC) >100/μL. Storz Flex-X2 F7.5 ureteroscope was standard equipment for the operation. Holium laser was set as 0.8～1.0 J /5～10 Hz. A F6 double J stent was inserted after the operation. Vital signs, routine blood test and KUB were observed as well. Two weeks after operation, a routine urine test and non-contrast CT scan were performed to evaluate UTI and stone free rate (SFR). The double J stent was removed 2-4 weeks after the operation. Results All operations were done in one-stage. In the UTI group, all cases had urinary cloudiness and two of them had pus covered the stones. All stones and pus were cleared in the surgery. The average operation time was (30±21)min (15～50 min). The stone free rate was 93.3% (14/15). Fever was observed in 2 (13.3%) cases within 6 hours after operation, and the highest temperature was 39 ℃. All patients were cured with antibiotics. Conclusions It’s safe to perform flexible ureteroscopic lithotripsy on renal stone patients with recurrent UTI under the protection of sensitive antibiotics. The SFR and post-operative complications were acceptable. Low-pressure irrigation and careful post-operative observation are of great importance for these patients.

flexible ureteroscope; urinary tract infection; renal stone; minimal invasive surgery

2014-11-26

2015-03-02

王忠，教授，博士生导师.E-mail：zhongwang2010@sina.com

徐明曦(1976-)，男(汉族)，硕士,主治医师.研究方向：泌尿系结石、泌尿系感染.E-mail：xmx197630@163.com

R691.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.05.007