接纳承诺疗法

摘要：接纳承诺疗法是基于正念发展而来的第三代行为治疗理论，它以关系框架理论为基础，在抑郁症等心理障碍的临床心理辅导实践中形成了自己独特的心理病理观和治疗观，以正念、认知解离、接受、价值观等内容为指导，通过正念接受程序、平衡接纳与改变程序来提高心理灵活性，其独特的咨询模式在过程治疗和效果治疗中都取得了比其他常规辅导方法更好的效果。接纳承诺疗法与其他传统疗法相结合及其本土化应用将成为未来研究的一个热点。

关键词：接纳承诺疗法；正念；关系框架；心理灵活性

分类号：B849认知行为疗法 （Cognitive-Behavioral Therapy， CBT） 的深入研究结果发现，认知疗法中单纯的认知内容的干预并没有带来更好的效果。再者，受到后现代主义和积极心理学思想的影响，基于实用主义和情景主义假设的心理治疗思想逐渐受到重视 （Dobson & Khatri， 2000）。在这样的情境下，被誉为认知行为治疗“第三浪潮”的第三代行为疗法系列诞生了，并形成了三大治疗理论：辨证行为疗法 （Dialectical Behavior Therapy， DBT）、正念认知疗法 （Mindfulness-Based Cognitive Therapy， MBCT） 以及接纳承诺疗法 （Acceptance and Commitment Therapy， ACT）。ACT于20世纪90年代初由美国治疗师Steven C. Hayes提出，是基于正念 （Mindfulness） 技术的第三代行为治疗理论之一，目前常用于心境障碍辅导的应用研究与实践中，对心境障碍的病因及其治疗有着独特的见解。作为第三代认知行为治疗的典型代表，包括ACT在内的第三代行为治疗理论在国际上已经获得很高的认可，但国内关于ACT的理论及其实证研究却比较少见，对这种理论疗法的实践应用也缺乏系统的认识。文章通过对国内外具有代表性文献的综述分析，系统总结了ACT实践的基本原理及其应用技术，旨在加深国内心理咨询工作者对这一领域的认识，为后续的相关研究与治疗实践提供参考。1ACT的理论基础：关系框架理论

第二代行为治疗采用了比第一代更为合理的方法，即在信息加工过程中添加了必要的分析工作，但是在绝大多数信息加工分析中，第二代行为治疗往往将认知功能的“起因”归于认知系统的物质基础 （神经生理系统），在心理治疗过程中，认知系统成为了干预的对象，这其实不能很好地分析阐明信息加工过程是怎样改变情景事件及其对认知系统的改变的作用机制。

鉴于此，关系框架理论 （Relational Frame Theory， RFT） 成为了ACT的理论基础。RFT是有关语言与认知的基础研究的一个综合功能性情景模式，也是ACT独有的模式。关系框架理论研究表明，人类在分析与整合刺激相关因素，并将其置于任意情景控制方面具有非凡的能力，这些分析和整合后的刺激关系反过来又能改变事件的功能，这个过程是一种受情景控制的过程 （王淑娟，张婍，祝卓宏，2012）。RFT具有三个主要特征：双向性、传递性和刺激功能的转换 （王淑娟，张婍，祝卓宏，2012； Hayes，Pistorello，& Levin，2012）。双向性是指在学习某种关系的同时也学习到了这种关系的相反面，如知道了A在某种情境下与B的关系，那么同时也知道了这种情境下B与A的关系；传递性是指在某种情境下，知道了A与B有联系，B与C也有联系，那么在这种情景下，A与C也必然存在联系。关系框架形成的最重要的标志性特征是刺激功能的转换，所谓刺激功能的转换，就是指在关系框架中，事件的功能因为某种关系而发生改变，如人们可以通过太阳所在位置变化判断时间 （上午、中午、下午）。这三个特性确定下来形成某种特定关系时，便构成了RFT。

以RFT为理论基础的ACT不仅强调特定情境下的关系网络及其属性，而且还关注可能改变这种关系网络及其功能的情景，这也可以用来解释正念、认知解离、接受等技术内涵。

2接纳承诺疗法的基本内容

ACT在国外被广泛应用于各个领域，每个领域都有自己特定的咨询技术。这些ACT技术是ACT最灵活最核心的部分，Hayes等人提出了六种核心技术与两大基本过程 （Hayes，Pistorello，& Levin，2012），但无论何种技术，只要是围绕和聚焦正念与接受、接纳与改变两大过程的，任何功能情境下的技术都属于ACT技术。这些过程或者技术大致建构了ACT的基本内容。

2.1核心技术

关注当下。将注意力引导到当前的情景以及对此时此刻情景的体验上来，以一种非评判的态度感受当下的过程。这实际上是一种正念技术，为使来访者更好地掌握正念训练的技术，治疗师应该引导练习者以接受、不加评判的心态持续察觉和关注当下的体验，它特别强调躯体感觉、思维过程和情绪体验，倡导以开放接受的姿态主动关注一些痛苦体验，有利于发现问题并有效地采取应对策略。

接纳。接纳是一种态度，与上面的正念训练相对应，其过程就是咨询师帮助来访者建立一种积极开放的、无防御的态度去接受各种对当下的体验。这种态度是ACT疗法成效的关键，但它不是一朝一夕可以形成的。在心理咨询实践中，参照正念训练的八周正念训练方案进行，以正念冥想为主要训练技术，将其融入到日常生活中去，将不失为一种较好的办法。

认知解离。以上正念技术的应用主要是使来访者达到认知解离的目的，即通过关系学习，逐渐消除特定情景下刺激的影响作用。RFT已经表明人的认知功能转变具有情境性，也就是说个体内心的冲突与痛苦可以通过转变功能性情景事件来降低。这启示我们在咨询过程中应该避免相似情景的出现，以阻止自动化思维模式的再度形成，达到去自动化的效果，即实现恶劣情景刺激与认知的分离。

以己为镜。在关注当下的过程中，个体通常会采取“此时此地”的视角以直接体验的方式感受自我，区分概念化自我和情景自我。这时候，对自我构成威胁的痛苦思维或感觉便会淡化，个体关注自我的同时也在防止消极自我的形成，产生超越自我的感觉，来访者从概念化自我的视角转换到情境化自我的视角。ACT常常以启发式练习 （如隐喻） 的手法来完成这项任务。

明确价值。咨询师在咨询过程中引导来访者明确自己的价值观，这又是ACT的明显特色之一。ACT经常采取联想的方式来引导来访者，比如引导来访者想象自己在人生的最后年头给这个世界留下了哪些东西，这些东西有什么重要价值等。不断地引导来访者朝向一个不断追求的人生价值方向前进，并不意味着为来访者制定人生目标等，价值观是一个不断努力的方向，这个方向是由咨询师引导的，由来访者去抉择和实践的。

承诺行动。最后，来访者要做出与价值观相对应的承诺。与传统的咨询方法一样，长期目标与短期目标相结合，旨在使来访者在接纳和改变的平衡中做出选择。

因此，ACT不仅是一种接受取向的治疗策略，更是一种改变取向的治疗策略。ACT的目的是帮助来访者按照自己的价值观做出行为改变，对自己的行动负责，提高来访者的心理灵活性，支持有效的基于价值观的生活。

2.2基本过程

ACT涉及两个过程：一个是接纳与正念程序；另一个是承诺与行为改变技术程序。在接纳与正念中，包含了关注当下、认知解离、接纳和以己为镜四项技术，接纳与正念是第三代行为治疗理论体系的共同特征，是平衡接纳与改变的最佳体现。承诺与行为改变技术包括了关注当下、以己为镜、明确价值观和承诺行动四项技术，这四项技术共同完成了来访者做出承诺的过程，最终使行为逐渐得到改变。

3接纳承诺疗法的心理病理观与治疗观

3.1ACT的病理观

引入认知观点后的关系框架理论使人们可以思考并讨论想象中的事情，比较这些事件可能产生的后果，通过语言思维能力来改变事件的功能。虽然语言调控自身反应的间接资源大幅度地增加了，也使人们的生活变得多姿多彩，但是痛苦普遍性、认知融合与体验回避等却限制了人类心理的灵活性，形成了刻板心理，使生活变得僵化。

3.1.1痛苦的普遍性

情境性往往会引发痛苦的普遍性。一个具有语言和思维能力的人，在遇到相似情景下会重构相似的体验，甚至是毫无关联的事件，只要一点儿相似之处，也会引出这种关系框架，似乎这种痛苦随处存在。这就是说，人类因为关系框架而对厌恶刺激具有超大的容量，这种情况下，仅仅通过简单的情景处理并不能真正缓解内心的痛苦，日积月累，这种痛苦会加大，形成心理障碍。

3.1.2体验回避

体验回避指个体不愿与自身特定体验保持接触，并采取行动试图改变这些内心活动的形式、频率及其相关情景。有很多研究文献都表明了体验回避对心理障碍的形成有促进作用，一旦体验回避产生，更多刺激与唤醒很可能就反过来激发更多的评价性言语和更多自我关注的体验回避策略，这是常见的心理病理的形成过程。

3.1.3认知融合

认知融合指的是人类行为受限于思维内容的倾向，即指由于关系网络的建立，思想或语言与它所涉及的事物就会混淆在一起 （Hayes，Strosahl，& Wilson，2003；Harris，2009）。该倾向使人们的行为受语言法则和认知评价的过度控制，从而无法用此时此地的经验和直接的经验指导行为 （Hayes，1989）。RFT认为，直接导致问题的不是认知内容，而是我们与认知内容的关系。认知融合一旦产生，个体会自觉地把自己的认知内容 （想象的情景） 当成现实，与现实情景产生错误的联系，自己的行为也就局限在了自己的思维内容中。

3.2ACT的治疗模式

ACT的治疗目标是提高心理灵活性，心理灵活性体现了一定的心理空间，心理空间反应出心理灵活性的大小。基于ACT的基本内容，我们可以发现，ACT干预可通过任何一个步骤进入这个心理运作空间，并且随意按秩序推动这一过程。因此，ACT的实施也就是通过周边六大辅导技术不断扩大心理运作空间的过程。

通常情况下，我们需要将治疗过程控制在情景之中，因为无法消除导致痛苦的言语思维过程。于是，咨询访谈过程首先应该让来访者明白刻板心理对心理健康的危害，随后再依据六大技术进行辅导。

依据ACT的基本内容，我们可以将治疗模式总结成以下几个方面。（1） 确定心理接受技术。一般都是采取正念技术，如正念冥想、正念觉知等。（2） 使情景因素与认知相分离，打破来访者对情景认知下的关系框架。（3） 区分情景自我与概念自我，实现自我超越。（4） 确认价值观与目标之间的关系，识别和选择合理行为。（5） 传授与来访者所选价值观相一致的持久的投入行为和行为改变策略，最终发展出灵活有效的心理与行为。

关注当下是贯彻于整个步骤中的，没有固定的先后，只是在不同的阶段有不同的调整而已，它是正念技术基础性的体现。这几个步骤没有严格的秩序，其开始与结束的步骤也非确定的，视来访者的情况而定。

4接纳承诺疗法实证研究进展

自1999年第一本ACT手册问世以来，国外关于ACT的实证研究就早早地起步了，至2004年，Hayes，Masuda，Bissett， Luoma和Guerrero （2004） 就通过回顾研究发现了ACT对抑郁症、药物滥用、进食障碍等问题具有良好的治疗效果。最近几年，研究成果层出不穷。Angiola和Bowen （2013） 对癌症晚期的个案辅导研究中，来访者自述其对生命的无望和无助，由此产生极度的抑郁，而ACT的运用使其在生命的最后一段时光里体验到了丰富而有意义的生活，同时这也论证了ACT的效果。Woidneck， Morrison和Twohig （2014） 采用多组基线设计研究方法，对患有晚期创伤后应激障碍 （posttraumatic stressdisorder， PTSD） 的青少年进行了为期10周的实验研究，被试分为两组，在第6～22天期间采取儿童青少年PTSD量表 （CAPSCA）、儿童PTSD系统量表 （CPSS） 和生活质量理解量表 （Comprehensive Quality of Life Scale） 进行施测，结果发现ACT在晚期创伤后应激障碍的临床治疗和实证研究方面具有重要作用。Dalrymple和Herbert （2007） 研究了ACT对广泛性社会焦虑症患者治疗效果的试验研究，与其他研究不同的是，该研究不同组别的被试辅导时间不同，从时间的角度论证了ACT对广泛性社会焦虑症的辅导效果。

可惜的是，国内尚未发现有这方面的研究。从以上研究的特点可以发现，ACT的实证研究集中在对抑郁症、焦虑症等心理障碍的临床实验研究，研究的类型主要是过程研究和效果研究两种。

5总结与展望

作为第三代行为治疗理论体系的典型代表，ACT以正念技术为基础，以关系框架理论为指导，涵盖了六大治疗技术和两个基本程序，属于语境行为科学 （contextual behavioral science，CBS） 取向的咨询方法，在临床实践研究中有重要的应用价值。ACT的治疗目标是提高来访者心理灵活性，其正确的做法是使来访者在咨询过程中保持对当下体验的关注，使之不与不合理的思维、记忆等认知内容相融合，引导来访者澄清自己的价值观，做出与自己价值观相一致的承诺行为，最终改变来访者的心理状态与行为。虽然ACT的理论框架已经相当完善，实证研究也比较充分，但仍然有很大的发展空间。

首先，正念作为ACT的基础需要细分。如今，正念在心理咨询中的应用研究已经很普遍了，如MBCT就是基于正念发展而来的，并在预防抑郁症复发方面有着明显的效果 （黄明明，王立君，2014；Segal，Williams，& Teasdale，2002）。而不同形式的正念技术对问题的处理有不同的效果，作用机制也不相同 （张婍，王淑娟，祝卓宏，2012），因此，ACT中不同形式的正念技术及其对不同问题的作用机制是一个研究缺口。其次，ACT的实证研究不全面，尤其是价值观干预研究结果需要得到临床的证实。大多的实证研究都倾向于论证ACT的效果，却很少有研究论证ACT基本技术的效果及其作用机制。再次，由于心理问题的复杂性，ACT在实践应用中应该保持灵活，并且与其他经典咨询理论相结合方有较好的效果。已有研究发现ACT与CBT结合运用后，会形成互补的优势，可以对同一问题的不同侧面进行探讨，更加深入地探究心理障碍的成因及其辅导策略，另外，ACT完全可以应用于正常人的辅导与教育工作上，这将有利于挖掘个体潜能、提升幸福感等 （曾祥龙，刘翔平，于是，2011）。最后，应尽快探索出一条本土化的ACT辅导道路，填补其在我国实践应用中的空白。除此之外，本土化的实证研究更是屈指可数，ACT的本土化研究应成为未来研究的重点。