PDCA应用于首台手术准点管理的实践

◆张义丹 孙 晖 武庆平 高兴莲 胡 豫

责任编辑:吴小红

手术室是医院运行尤其是手术科室高效运转的重要节点，其运行质量与效率直接影响医院床位周转、平均住院日、患者住院费用等［1］。华中科技大学同济医学院附属协和医院成立手术室高效运转管理项目小组，引入PDCA循环，从首台手术准点运行入手，着力提升手术室前端运行效率。

1 实践

PDCA循环又称戴明环，最早起源于20世纪20年代，是一种质量持续改进模型［2］。医院成立项目优化小组，按照PDCA循环步骤，分析首台手术(针对择期手术)运行现状，找出影响首台手术准点运行的关键因素，针对存在问题采取措施并跟踪反馈，以达到持续改进目的。

1.1 计划阶段

利用信息管理系统，收集2012年手术室首台手术划皮时间数据，通过计算得出首台手术划皮时间的平均值、中位值及方差。与此同时，项目组成员与相关人员进行面对面访谈，对象包括外科医师6名、麻醉医师6名、手术室护士6名、病房护士4名、供应室护士2名、物业人员2名、医务处及护理部管理人员6名等;访谈内容为“影响首台手术准点运行的主要因素及建议”。利用统计软件进行汇总整理，得出影响首台手术准点运行的主要因素，见图1。

通过调研，结合实际情况，确定首台手术准点时间为上午8:30，以划皮为准。考虑到首台手术运行中尚存在一些客观因素，设定首台手术准点划皮率优化目标为70%。

1.2 实施阶段

(1)制定环节责任确认制，明确首台手术运行流程的时间节点。病房护士于手术当日7:00前完成术前准备;手术室工作人员于7:40前将患者接至手术间;手术医师于7:40前到达手术间，会同麻醉医师、手术室护士共同完成手术安全核查;麻醉医师于8:10前完成麻醉操作;手术医师于8:30前准时开始手术。

(2)手术室早上7:00～8:30免费供应早餐，方便医务人员就餐。

(3)物业管理部门在外科楼原有2部手术专用电梯基础上，于早上7:00～8:00增加2部临时手术专用电梯。

图1 首台手术准点运行影响因素帕累托图

(4)设置模块化《首台手术准点管理未准点情况备案表》，允许影响首台手术客观因素的存在，但要求相关环节责任人员及时备案。

1.3 检查阶段

项目小组利用信息管理系统数据，结合不定期现场抽查情况，对首台手术运行时间进行监控。通过比对信息系统时间节点和《首台手术未准点情况备案表》，确定环节责任，依据相关文件进行奖励或处罚。每月对《首台手术未准点情况备案表》反映信息进行汇总分析，反馈给相关科室和管理部门。

1.4 处理阶段

监控分析发现，手术安全核查时间与首台手术划皮时间存在正相关关系。对此，项目小组改进《手术安全核查单》，要求在麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术室前分别进行签名确认;拍摄“手术安全核查标准化流程视频”，强化手术安全核查的执行。

通过对《首台手术未准点情况备案表》反馈信息进行分析发现，客观因素中术前准备不完善、不规范更换和取消手术、麻醉评估不到位等因素仍占近40%，需要通过加强管理进一步改进。

依据对前期数据的监控，逐步建立符合医院实际的首台手术准点管理监控指标，主要有首台手术准点划皮率、手术安全核查规范率、首台手术按时麻醉率、不规范更改或取消手术率等，并纳入医疗质量管理体系，进行常态化月度考核。

2 讨论

首台手术准点管理的实施，缩短了接台患者等待时间，提高了手术室的利用效率，提升了患者满意度和医疗服务品质。医务人员拖班现象有所缓解，手术室“前松后紧”的工作节奏得以改善。在不增加人力和资源的情况下，能够开展更多数量的手术，适应了医院床位扩展的现实需求。

临床科室对手术室的需求逐渐增大，手术增长速度已超出手术室基础设施、麻醉设备和护理工作等的承受能力［3］。由于手术室配置和运营成本较高，应用PDCA循环改善首台手术运行效率有着较好的现实基础，但在实施过程中需关注以下方面。

第一，团队合作是实现项目优化管理的前提。首台手术准点管理涉及临床、医管、护理、后勤、网络等多部门，成立项目小组是做好项目优化的前提。在本项目持续改进过程中，院领导给予了大力支持，院长亲自在院周会上宣教，医疗副院长定期组织相关部门进行问题分析。项目小组制定实施计划和进度表，定期对照，查找问题，积极协调相关部门纠偏。

第二，信息化手段是提升项目管理效率的重要举措。医院在原有手术信息系统基础上，增加数据抽取及整理加工模块，使项目小组能够及时获取有效信息。及时对实施情况进行公示和反馈，发挥管理效能。

第三，专科手术量与手术间的配置比例直接影响首台手术运行效率。提升手术室产能必须将前端的床位分配和后端的康复床位配置有机结合［4］。目前，工作量较大的手术组对项目改进有着较强的内在驱动力，管理依从性更好;反之则存在一定的懈怠现象。同时，手术组医师配置对首台手术运行也有一定影响，拥有完善的三级医师架构的手术组在项目执行中有着更好的依从性。

第四，标准化是维护项目优化成果的关键。为避免项目优化活动出现“一阵风”现象，项目小组在后期阶段重点优化了术前准备、后勤保障、不良信息上报等流程，科学提炼4项监控指标，改进监控数据获取途径，最终形成“首台手术准点管理办法”，并将首台手术准点管理监控指标纳入日常质控，保证了项目优化成效的可持续性。

第五，PDCA循环的精髓在于持续改进。项目实施初期，相关部门和个人有着较好的依从性，但随着医院业务量的日益增长，临床一线医务人员思想上容易产生懈怠［5］。比如，手术安全核查出现了形式化和敷衍现象。为此，医院拍摄“手术安全核查标准化流程”视频，改进《手术安全核查单》。又如，《首台手术未准点情况备案表》可以反映首台手术不准点的客观因素，经过持续追踪，发现部分客观因素存在主观问题。如，有相当比例首台手术未准点执行源于患者个人原因，其中又有部分原因为费用问题。患者费用不足被安排手术源于手术组医师未与护士做好沟通，导致无效工作。只有通过持续改进与优化，医院质量管理水平才能持续提升，进而更好地确保医疗质量与安全。

［1］李蓉梅，孙 麟，程永忠，等.六西格玛在第一台手术开始时间管控中的应用［J］.华西医学，2008，23(6):1287－1288.

［2］焦莎莎，李兴洲，李少武.PDCA循环应用于临床路径管理的实践［J］.中国卫生质量管理，2013，20(1):36－39.

［3］赵 亮，金昌晓，张丽萍，等.手术室利用效率和效益最大化的管理方法［J］.中国医院管理，2008，28(10):43－45.

［4］白 雪，罗 利，李蓉梅，等.医院管理中手术流程研究现状及发展前景［J］.管理评论，2011，23(1):121－128.

［5］汪志明，邱智渊.PDCA循环在医疗核心制度落实中的应用［J］.中国卫生质量管理，2014，21(3):6－8.