多排螺旋CT急诊检查结肠病变误诊与漏诊原因分析

梅友泉，刘秀丽，庞华军，伍 强，卓兵芝，赵 峰，杨春燕

近年来，由于64排螺旋CT具有检查时间短、无创、无痛等优势，可清晰显示结肠及邻近结构，在结肠疾病检查中得到广泛应用［1］。在临床工作中，遇到急腹症需行肠道检查，尤其是行结肠检查时，受结肠内容物或局部肠管未扩张的影响，影像表现不典型，诊断困难。本研究回顾性分析了9例行64排螺旋CT检查结肠病变误诊、漏诊患者的影像学资料，总结分析误诊、漏诊原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年9月—2014年10月于石河子市人民医院行急诊结肠多排螺旋CT检查误诊或漏诊的9例患者临床资料，其中男4例，女5例;年龄16～90岁，平均年龄(58.7±18.9)岁。患者因急腹症、腹痛待查或泌尿系等疾病而行CT检查，未做肠道准备，扫描前未行结肠充气，最终均经活检或手术病理明确诊断。

1.2 扫描方法及后处理 采用Philips Brilliance 64排螺旋CT机及EBW4.5后处理工作站，扫描前未行结肠充气，患者取常规仰卧位，扫描范围为膈顶至盆底，扫描参数:扫描野280～330 mm，电压120 kV，电流60～175 mA，准直0.6 mm×64.0 mm，螺距1.0，扫描层厚5 mm，重建间隔1 mm;增强对比剂为碘海醇300 mg/ml，速率为3 ml/s，扫描时嘱患者屏气，行平扫、动脉期、静脉期及平衡期扫描，扫描容积数据自动导入工作站进行多平面重组图像 (MPR)及结肠三维重建等后处理，按5段结肠 (升、横、降、乙状结肠、直肠)和回肠末端分析结肠病变。

2 结果

9例患者中误诊6例，漏诊3例。3例肠痉挛、炎性病变均误诊为结肠癌，后经CT复诊行肛管结肠充气后扫描，未见初次CT扫描所见肠内“肿块影”(见图1)，纤维结肠镜检查未见异常组织;1例阑尾黏液囊肿误诊为右侧卵巢囊腺瘤，后经手术病理证实 (见图2);1例直肠中分化腺癌、1例回盲部溃疡性中分化腺癌误诊为炎性病变。3例漏诊患者经手术病理证实为1例直肠腺癌 (见图3)，1例乙状结肠腺癌及1例升结肠腺癌。

3 讨论

3.1 导致误诊、漏诊的原因分析 未行清洁灌肠是造成误诊、漏诊的主要原因。3例误诊为结肠肿瘤患者，扫描前均未进行肠道准备即行CT扫描 (急诊)，虽然CT平扫+增强三期扫描均可见乙状结肠或直肠区局部典型“肿块影”，但行结肠镜检查均为阴性，后再次行肠道准备充分后行结肠充气检查，原“肿瘤”征象消失。分析其原因是肠道未清洁，肠壁与粪块黏附紧密，相应区域肠壁局部内陷，或局部肠壁挛缩，突入腔内造成假“肿块影”。因此，为了减少误诊，肠道的CT检查应规范做好检查前准备。

由于不能耐受结肠充气或肠梗阻患者不能行结肠充气造影，致检查前结肠充气不充分，导致肠壁扩张不完全，肠管塌陷、皱缩，掩盖结肠病变，是造成误诊、漏诊重要原因之一。本组1例90岁女性直肠腺癌漏诊患者子宫肌瘤术前行盆腔CT扫描，患者及其家属以年龄太大、耐受性差、有痔疮等原因，拒绝扫描前肛管注气，因临床已明确子宫肌瘤诊断，接诊医师未坚持进行常规肠道准备，扫描结果除发现两枚较大子宫肌瘤外，另外发现直肠远端壁厚、右侧壁区局部囊状环形强化。由于肠道未充气，直肠及乙状结肠均处于邹缩状态，结合患者痔疮病史考虑感染性病变较肿瘤可能性大，建议肠镜进一步检查明确，最终病理回报直肠中分化腺癌。

图1 肠痉挛、炎性病变误诊为“结肠癌”患者CT检查结果Figure 1 CT examination results of patients with intestinal spasm or inflammatory lesion misdiagnosed as"colon cancer"

图2 阑尾黏液囊腺瘤误诊为“右侧卵巢囊腺瘤”患者CT及病理检查结果Figure 2 CT and pathology result of a patient with appendiceal mucocele cystadenoma misdiagnosed as"ovarian cystic adenoma on the right side"

诊断医师对影像观察欠细致，是导致误诊的另一重要原因。本组1例阑尾黏液囊肿误诊为右侧卵巢囊腺瘤患者，CT扫描见盆腔内子宫右旁区囊实性肿块，有分隔，囊壁局部钙化，增强扫描囊壁强化，与子宫界限欠清，依据病变部位误诊为右侧附件区囊腺瘤。术中发现病变与子宫、附件及阑尾黏连紧密，术后证实为阑尾黏液囊肿，后回顾性读片发现盆腔内囊实性肿块外上缘犄角状与细长阑尾末端相连。

诊断医师阅片不全面是导致误诊、漏诊的另一重要因素。本组1例直肠癌漏诊的泌尿系感染患者，由于医师重点观察泌尿系，而忽略结肠区微小病变，加上未进行准备肠道，肠道扩张度欠佳，而医师未全面观察，最终导致患者直肠癌漏诊;另1例前列腺增生患者扫描时直肠未充盈扩张，直肠挛缩，前壁显示增厚，误诊为直肠癌，后肠镜检查相应区域未见“肿块影”，对患者精神造成极大影响。

3.2 易误诊、漏诊结肠病变患者的CT诊断及鉴别诊断 结肠病变诊断主要依据患者肠道病史、症状、体征和实验室检查(便隐血试验、血常规、肿瘤标志物)和影像学检查 (B超、腹部立位X线、CT、MRI)。

3.2.1 结肠痉挛、结肠炎性病变与结肠癌鉴别［2］结肠痉挛狭窄段肠管黏膜皱襞整齐，狭窄段管壁光滑，与正常段结肠交界处为渐进性，且为一时性改变，复查多为阴性。结肠炎性病变多有腹痛、腹泻等症状，白细胞计数增高，CT扫描病变段肠管柔软，管壁均匀增厚，范围较大，邻近周围脂肪浑浊;研究报道，炎性病变导致肠壁增厚一般小于2 mm，而肠壁增厚大于3 mm则提示肿瘤性病变［3-4］。结肠癌多有肠道出血或梗阻、腹部疼痛、淋巴结转移等恶性肿瘤特征，血清肿瘤标志物水平升高，CT扫描肿瘤部位肠管增厚僵硬、管腔狭窄，可清晰显示肿块部位、大小、边缘及邻近侵犯范围、转移情况等，成为临床结肠肿瘤普查、诊断、分期的重要检查手段之一［5-8］。

图3 直肠腺癌漏诊患者CT及肠镜、病理检查结果Figure 3 CT，colonoscopy and pathology result of a patient with rectal adenocarcinoma that was miss-diagnosed

3.2.2 阑尾黏液囊腺瘤与卵巢囊腺瘤鉴别［9-10］针对右下腹区囊实性占位，主要根据病变部位、血供来源作为主要诊断依据，如囊实性病变体积较大，与阑尾及右侧附件界限均欠清时，定位有一定困难，此时CT对阑尾黏液囊腺瘤、卵巢囊腺瘤诊断精确定位主要依据其血供来源，阑尾肿瘤血供主要来源于肠系膜下动脉分支血管，卵巢囊腺瘤血供主要来源于髂内动脉分支血管。阑尾黏液囊肿位于右下腹阑尾区，多因局部炎症使阑尾管腔闭塞，而远端阑尾壁黏膜功能仍然保留，并不断分泌黏液积聚在阑尾腔，局部管腔扩大，管壁变薄，形成球形、卵圆形囊肿，直径5～6 mm，囊内均匀水样密度，囊壁较厚、光滑，无壁结节，可强化，囊壁有时可见钙化。卵巢囊腺瘤位于一侧或两侧卵巢区，以囊性为主的囊实性肿块，边缘光滑，多为圆形、卵圆形单房或多房，囊壁及间隔较薄且规则，囊壁及壁结节可强化，囊内液体接近水的密度。

3.3 如何降低误诊、漏诊 首先，严格遵守常规结肠CT检查前患者及医师肠道准备事宜，如检查前一天口服泻药，检查当天清洁灌肠，适时禁食、水，做到CT扫描时肠道清洁，避免肠道内容物对肠道CT影像产生不良影响。

其次，CT扫描前应行常规结肠充气，经肛管注入空气800～1 200 ml(以患者能耐受为原则)，CT定位图像显示全段大肠腔内充气［11-13］，使结肠充盈、肠管扩张，若无禁忌证，检查前常规肌肉注射10 mg山莨菪碱以降低肠道张力［14］，减轻肠道痉挛或减少肠道伪影;扫描后采集到各期图像可充分暴露兴趣区肠管腔内、外情况及邻近结构，提高早期诊断结肠肿瘤及微小病变的准确率［15-16］，早发现早治疗可提高结肠癌患者生存率［17］。

诊断医师书写报告前，应仔细浏览临床检查申请单，了解临床检查目的;详阅患者相关病史、症状、体征和实验室检查资料、既往影像学检查，以筛查出相关阳性病史资料，为后续CT影像诊断及鉴别诊断提供可靠诊断依据。全面、细致地观察各期扫描图像，包括腹部脏器及其他系统，做到扫描野内图像逐系统、逐部位、分步骤全面细致观察，可沿直肠向上沿乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、回盲部逐步逆行观察(多用于结肠病变)，也可直接以回盲部为起点向上或下逐步观察寻找病变部位 (多用于右下腹部病变)。

发现病变部位后，针对兴趣区在CT工作站后处理MPR重建图像，64排螺旋CT扫描时间短，MPR图像无明显阶梯状伪影，清晰度高，利用MPR对病变肠段做横断、冠状、矢状及沿肠腔径线的曲面图像，以病变为轴心进行不同方位和角度的重建、充分暴露病变，可以准确地利用不同的灰度来反映不同密度组织，清楚显示局部肠壁浸润增厚程度、病变肠段肠腔内、外情况及邻近结构，达到磁共振冠状及矢状扫描的成像效果［17-18］。

最后，诊断医师根据所观察到病变影像学征象，结合前期采集的临床资料，可较大程度做到准确定位、定性诊断。

总之，对常规结肠CT检查，须严格做好充足的各项肠道清洁准备工作，扫描前经肛管结肠注气，肌肉注射山莨菪碱注射剂 (无禁忌证时)，使结肠充分扩张，规范结肠检查多排螺旋CT扫描技术流程，加大对相应临床科室肠道准备重要性的宣传力度，降低结肠病变的误诊、漏诊概率。

［1］ ClueckerTM， Johnson CD， Harmsen WS， et al.Colorectal cancerscreeming with CT colonoscopy，and doule-contrast barium enema examination:pro-assesament of patiet perceptions and preferences［J］.Radiology，2003，227(2):378-384.

［2］ Li GZ.Body CT clinical diagnostics［M］.Beijing:People's Medical Publishing House，1986:155-158.(in Chinese)

李果珍.临床体部CT诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，1986:155-158.

［3］ Lin JH，Bao XN，Wu M.Diagnostic value of CT in bowel thicking diseases［J］.Journal of Practical Radiology，2003，19(6):559-561.(in Chinese)

林均海，包小娜，吴明.CT在肠壁增厚性疾病中的诊断价值［J］.实用放射学杂志，2003，19(6):559-561.

［4］ Wiesner W，Mortelé KJ，Ji H，et al.Normal colonic wall thickness at CT and its relation to colonic distension［J］.J Comput Assist Tomogr，2002，26(1):102-106.

［5］ Soto JA，Barish MA，Yee J.Reader trouning in CT colonography:how much is enough［J］.Radiology，2005，237(1):26-27.

［6］ Bechtold RE，Chen MY，Loggie BW，et al.CT appearance of disseminated peritonealadenomucinosis ［J］. Abdom Imaging，2001，26(4):406-410.

［7］ Tack D，Bohy P，Perlot I，et al.Suspected acute colon diverticulitis:imaging with low-dose unenhanced multi-detector row CT ［J］.Radiology，2005，237(1):189-196.

［8］ Blachar A， Federle MP. Bowel obstruction following liver transplantation:clinical and CT findings in 48 cases with emphasis on internal hernia［J］.Radiology，2001，218(2):384-388.

［9］ Lu GM，Chen JK.CT diagnosis and differential diagnosis［M］.Nanjing:Southeast University Press，1999:461.(in Chinese)

卢光明，陈君坤.CT诊断与鉴别诊断［M］.南京:东南大学出版社，1999:461.

［10］ Zhang WQ.Comparative study on CT features and pathology of ileocecal tumors diseases［J］.Journal of Medical Imaging，2010，20(6):866-869.(in Chinese)

章万强.回盲部肿瘤的CT表现与病理对照分析 ［J］.医学影像学杂志，2010，20(6):866-869.

［11］ Luo YM，Zhou KR.Comparative study of colorectal carcinoma examination with four postprocessings of CT colonography ［J］.Chinese Journal of Radiology，2001，35(10):785-788. (in Chinese)

罗月明，周康荣.CT结肠造影术四种后处理方法检查结直肠癌的比较研究 ［J］.中华放射学杂志，2001，35(10):785-788.

［12］ Yu SP，Li ZP，Xu DS，et al.Clinical application of the threedimensional reconstruction of spiral CT pneumocolon ［J］.Chinese Journal of Radiology，2000，34(5):295.(in Chinese)

余深平，李子平，徐达生，等.大肠充气螺旋CT扫描图像后处理的临床应用 ［J］.中华放射学杂志，2000，34(5):295.

［13］ Laghi A，Iannaccone R，Mangiapne F，et al.Multislice spiral CT colonography in the evaluation of colorectal neoplasms［J］.Radiol Med，2002，104(5/6):394-403.

［14］ Li C，Chen W，Li HT，et al.Diagnostic value of multi-slice spiral CT colonoscopy in colorectal neoplasms［J］.Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae，2006，28(19):1994-1997. (in Chinese)

黎川，陈伟，黎海涛，等.多排螺旋CT仿真结肠镜对结直肠占位性病变诊断价值的研究［J］.第三军医大学学报，2006，28(19):1994-1997.

［15］方国才.结肠癌 X线误诊13例分析 ［J］.医学信息，2001(1):76-77.

［16］杨慧英.结肠癌病理诊断及误诊原因分析 ［J］.当代医学，2010，16(14):151，164.

［17］ Xu B，Chen G，Liu TS，et al.A diagnosis and evaluating of colorectal carcinoma with MSCT colonography［J］.Chinese Journal of Medical Imaging，2008，16(3):192-196.(in Chinese)

徐彪，陈刚，刘剔生，等.多层螺旋CT直、结肠充气成像及多种重建技术直、结肠癌的诊断价值［J］.中国医学影像学杂志，2008，16(3):192-196.

［18］高旭宁，徐茂盛，卢良骥，等.64排螺旋CT结肠成像在结肠病变诊断中的应用 ［J］.浙江医学，2010，32(7):1094-1095.