急性百草枯中毒患者预后评价指标的比较

陈晓兵，莫 军，许 铁，刘克喜，王言理

急性百草枯 (PQ)中毒人数在我国呈逐年上升趋势，据统计，其发病人数在农药中毒中仅次于有机磷中毒，而致死人数更是居农药中毒首位［1］。PQ中毒致死量小，其20%溶液致死剂量为10～15 ml，无特效解毒药，各种治疗方法效果均不理想，病死率高达60% ～80%［2］。早期判断急性PQ中毒程度有利于进行合理治疗，避免过度治疗。目前，临床缺乏判断急性PQ中毒严重程度及预后的可靠指标。口服PQ量 (I-PQ)为目前临床上常用指标，入院时血清PQ水平 (C-PQ)与患者预后密切相关，PQ中毒严重指数 (SIPP)将与患者预后相关的入院时C-PQ和服毒时间综合考虑，Yamamoto等［3］研究认为，SIPP大于10 h·mg·L-1时提示预后不良。本研究回顾性分析了65例急性PQ中毒患者的临床资料，探讨各指标对患者预后的评估价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年1月—2014年3月连云港市第一人民医院收治的急性PQ中毒24 h内入院患者65例为研究对象，并排除既往有严重肺部疾病或心、肝、肾功能不全者。研究对象中男12例，女53例;年龄17～70岁，平均年龄(36.3 ±12.6)岁，中毒至就诊时间为0.5 ～24.0 h。

1.2 治疗方法 (1)温水反复洗胃 (约15 000 ml)，之后灌服30%白陶土250 ml，2 h后予20%甘露醇 (加入0.9%氯化钠溶液250 ml)导泻;(2)根据患者意愿决定是否采取血液灌流 (HP)治疗，血液灌流机:JF-800，灌流器型号:HA-230，普通肝素抗凝，流速200 ml/min，时间为2.5 h;(3)冲击治疗:甲泼尼龙治疗3 d(1 g/d)、环磷酰胺治疗2 d(15 mg·kg-1·d-1)，后改为地塞米松治疗10 d(20 mg/d)，若氧分压＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，则再次给予冲击治疗［4-5］，氧分压低于40 mm Hg时给予低流量、低浓度吸氧;(4)给予维生素 E、维生素 C、维生素B1;(5)其他对症支持治疗。

1.3 资料收集 收集患者性别、年龄、是否行HP治疗、服毒至入院时间 (T-lag)、I-PQ、入院时C-PQ及SIPP，其中SIPP=T-lag×C-PQ。按30 d内是否死亡分为存活组 (23例)和死亡组 (42例)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以 (±s)表示，组间比较采用t检验;不符合正态分布的计量资料以M(QR)表示;计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验;采用Spearman秩相关分析I-PQ、入院时C-PQ和SIPP与死亡组患者存活时间的相关性;采用ROC曲线分析I-PQ、入院时C-PQ和SIPP对患者30 d死亡的评估价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者性别、年龄、HP治疗率、T-lag比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)。死亡组I-PQ、入院时C-PQ和SIPP均高于存活组，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 相关性分析 死亡组患者存活时间为7(10)d，I-PQ、入院时 C-PQ、SIPP与患者存活时间均呈负相关 (rs=-0.518、 -0.824、 -0.767，P＜0.01)。

2.3 ROC曲线 I-PQ临界值为35.0 ml时，其评估急性PQ中毒患者30 d死亡的灵敏度为86%，特异度为78%，ROC曲线下面积为 〔0.895，95%CI(0.812，0.978)，P＜ 0.001〕。入院时C-PQ临界值为6.3 mg/L时，其评估急性PQ中毒患者30 d死亡的灵敏度为98%，特异度为100%，ROC曲线下面积为 〔0.998，95%CI(0.992，1.000)，P＜0.001〕。SIPP临界值为22.0 h·mg·L-1时，其评估急性PQ中毒患者30 d死亡的灵敏度为95%，特异度为87%，ROC曲线下面积为〔0.974，CI(0.942，1.000)，P＜0.001，见图1〕。

图1 I-PQ、入院时C-PQ和SIPP评估急性PQ中毒患者30 d死亡的ROC曲线Figure 1 ROC curve of I-PQ，C-PQ at admission and SIPP for predicting the death of patients with acute PQ poisoning within 30 days

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of the general data between the two groups

3 讨论

急性PQ中毒目前尚无特异性解毒剂及治疗方法，严重中毒患者使用各种方法综合治疗也无法改善预后，部分轻度中毒患者不使用任何治疗方法也可预后良好，因此早期判断中毒程度与预后，可有效指导入院后综合治疗，有利于医患沟通。

目前，临床一般按I-PQ将急性PQ中毒患者分为轻型中毒、中重型中毒及爆发型中毒，进而判断预后，但因患者是否呕吐、洗胃、农药质量、患者对病史的陈述是否准确以及收治医师的主观判断易产生偏差。本研究显示，I-PQ与急性PQ中毒患者存活时间呈负相关 (rs=-0.518)，以I-PQ临界值为35.0 ml时，其评估患者30 d死亡的灵敏度为86%，特异度为78%，ROC曲线下面积为0.895，与王金柱等［6］研究结果相似。在不能快速检测C-PQ时，I-PQ仍不失为判断患者病情严重程度的良好指标。

C-PQ曾被认为是评估急性PQ中毒患者预后的最佳指标，Proudfoot等［7］研究显示，患者在服毒后 4、6、10、16、24 h C-PQ 分别高于 2.0、0.6、0.3、0.2、0.1 mg/L 时，发生不良预后的概率较大。然而，蒋臻等［8］认为，C-PQ预测患者病死率偏高。本研究显示，C-PQ临界值为6.3 mg/L时，其评估急性PQ中毒患者30 d死亡的灵敏度为98%，特异度为100%，ROC曲线下面积为0.998，有较好的预测效能。

急性PQ中毒患者预后与服毒至入院时间密切相关，SIPP综合考虑C-PQ与T-lag，因此临床研究常以其作为评估急性PQ中毒严重程度最可靠的指标［9］。但 Suzuki等［10］认为，对24 h内入院的患者使用C-PQ评估预后可能更为准确。本研究显示，入院时C-PQ评估急性PQ中毒患者30 d死亡的ROC曲线下面积略优于SIPP，可能与选择研究对象均为服毒后24 h内入院有关。因此，入院时C-PQ与SIPP评估急性PQ中毒患者预后优于I-PQ，但在无法检测C-PQ时，IPQ仍不失为一个评估预后较可靠的指标。

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