前列腺增生合并膀胱结石同期微创手术的疗效

林云侨 陈从其 林忠应

前列腺增生合并膀胱结石同期微创手术的疗效

林云侨 陈从其 林忠应

目的 探讨气压弹道超声系统联合经尿道前列腺等离子电切术同期治疗前列腺增生（BPH）合并膀胱结石的疗效。方法 选择41例BPH合并膀胱结石患者,术前根据尿流动力学测定将其分为轻、中、重度梗阻组，分别为11、23、7例，采用气压弹道超声系统联合经尿道前列腺等离子电切术，比较3组患者术前术后的前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、残余尿以及逼尿肌不稳定(DI)、逼尿肌低顺应性、逼尿肌活动低下(DUA)、逼尿肌一括约肌协同失调(DSD)的发生率。结果 41例患者手术均成功,无并发症,术后3个月3组患者的IPSS、QOL、Qmax、残余尿均较术前显著改善，术后DI、DUA、DSD及低顺应性发生率均较术前显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论 同期经尿道膀胱结石碎石术和PKRP 联合治疗BPH伴膀胱结石是安全高效且微创的手术方法，可明显改善患者的梗阻症状，有效清除结石，提高生活质量。

前列腺增生；膀胱结石；PKRP

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性常见病,也是导致下尿路梗阻的主要原因,且易合并膀胱结石,BPH合并膀胱结石的发生率在10%以上[1]。所以对于前列腺增生合并膀胱结石的治疗不仅要去除前列腺，又要取出膀胱结石，以往对于此种疾病多采取开放手术方式，但随着医疗技术的进步和目前手术方法已经从以往单纯的手术切除转变为更加注重“人性化”的医疗-社会-心理模式[2]，选取更加合理、有效的手术方案具有重要临床价值。本研究选择2010年6月～2014年6月福建医科大学附属宁德市医院泌尿外科收治的41例BPH合并膀胱结石患者,采用气压弹道超声系统联合经尿道前列腺等离子电切术治疗前列腺增生合并膀胱结石。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月～2014年6月福建医科大学附属宁德市医院泌尿外科收治的41例BPH合并膀胱结石患者作为研究对象，患者术前均经X线、彩超、前列腺特异抗原(PSA)、尿流动力学、肛门指诊检查及前列腺穿刺活检（部分患者TPSA高于4.0 ng/mL,行前腺穿刺活检,排除前列腺癌）,有明显的下尿路梗阻症状,确诊为前列腺增生和膀胱结石。术前常规评估患者机体功能,伴有内科疾病经积极治疗至能耐受手术。患者年龄61～82岁,平均年龄（68.00±10.65）岁。B超检查确定膀胱结石直径1.0～3.8 cm,单发结石19例、多发结石22例,前列腺增生Ⅰ度10例、Ⅱ度25例、Ⅲ度6例,其中5例为急性尿潴留患者。B超测定前列腺体积约50～153 mL，所有患者术前均告知手术可能出现的风险以及术后可能出现的并发症，签署知情同意书。

1.2 手术方法 术前所有患者均采用加拿大莱博瑞尿动力检查仪进行尿流动力学检测：患者取平卧位，常规消毒后插入F 8双腔膀胱测压管测量剩余尿。将气囊直肠测压管插入直肠，改坐位，分别连接膀胱及直肠压力传感器，定标；生理盐水灌注膀胱致急迫排尿感时，嘱其排尿，行充盈期膀胱压力容积测定、排尿期压力-流率测定和尿道外括约肌肌电图检查。通过尿流动力学对41例患者根据膀胱出口梗阻程度（BOO）进行分组：应用A-G图和IinPURR图联合诊断。A-G图即Abrams-Griffiths列线图(以尿流率为横轴、逼尿肌压力为纵轴)，将患者分为梗阻、可疑、无梗阻；IinPURR图即线性被动尿道阻力关系列线图，为一组在最大尿流率(Qmax)时逼尿肌压力点和最小逼尿肌压力点的连线，将0、Ⅰ级为无梗阻，Ⅱ级为轻度，Ⅲ、Ⅳ级为中度，Ⅴ、Ⅵ级为重度，二者均由尿动力学软件绘出，41例患者轻度梗阻11例，中度梗阻23例，重度梗阻7例。此外，所有患者术前均完成血、尿、粪、凝血、临床生化、心电图、心脏彩超、肺功能等常规检查，排除凝血障碍疾病以及心、脑、肝、肾等器质性病变。

腰麻或连续性硬膜外麻醉下,患者取截石位,采用德国Wolf F 26电切镜系统,直视下经尿道进入膀胱,观察前列腺增生情况、精阜位置、膀胱颈情况,再观察膀胱内情况、输尿管口位置,有无结石、肿瘤、憩室等。退出电切镜,经电切镜鞘插入Wolf F 22.5肾镜,找到结石后,通过肾镜插入EMS第四代碎石杆或超声杆进行碎石,确认结石完全清除后,退出肾镜,用Elick冲洗器把碎石冲洗出体外。所有病例取石碎石完成后行经尿道前列腺等离子电切术（PKRP）,术后留置F 22三腔气囊尿管,生理盐水持续膀胱冲洗1～3 d,静脉用抗生素抗感染治疗3～5 d,肛门通气后进流质饮食，术后第5～7天拔除尿管。

1.3 术后观察指标 （1）术后1周复查KUB或泌尿系彩超了解有无膀结石残留。（2）术后3个月复查前列腺症状评分（IPSS）:总分范围从0～35分（从无症状到症状严重）。其中0～7分为轻度症状，8～19分为中度症状，20～35分为重度症状,评价生活质量评分（QOL）。（3）术后3个月复查尿动力学：方法同上，比较术前术后逼尿肌不稳定(DI)、逼尿肌低顺应性、逼尿肌活动低下(DUA)的发生率。其中（1）DI：膀胱充盈期间出现无抑制的期相性收缩并伴尿急感。（2）逼尿肌低顺应性：在膀胱贮尿期(膀胱容量＜450 mL时)膀胱容积/相应压力(V/Pdet)＜30 mL/ cmH2O。（3）逼尿肌-括约肌协同失调(DSD)：排尿期尿道外括约肌肌电活动不静息或加强；DUA：包括逼尿肌无反射和反射减弱(压力＜60 cmH2O)[3]。（4）术后3个月复查残余尿及泌尿系彩超评价有无膀胱结石复发。

1.4 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 所有患者均顺利切除增生前列腺组织并取出膀胱结石,结石清除率达100%。碎石清石时间10～47 min,平均（25.00±20.21）min,前列腺电切时间45～110 min,平均为（55.00±34.75）min。本组无膀胱穿孔、TURS、全身感染并发症发生。术后3例患者拔除导尿管后不能自行排尿,重新留置导尿管1周后,1周后拔除均能自行排尿，术中无出现膀胱穿孔、无大出血导致中转开放手术，术后无出现前列腺电切综合征（TRUS）以及闭孔神经反射，无出现真性尿失禁，术后随访3个月,所有患者均无膀胱结石复发。

2.2 不同梗阻程度患者术前术后IPSS评分、QOL评分、Qmax、残余尿比较 不同梗阻程度患者术后3个月患者IPSS评分、QOL评分、Qmax、残余尿均较术前显著改善，组间比较差异均有统计学意义(P＜0.01）。见表1。

表1 术前术后IPSS、QOL、Qmax及残余尿比较（x±s）

2.3 不同梗阻程度患者术前术后DI、DUA、DSD及低顺应性发生率比较 不同梗阻程度患者术后3个月DI、DUA、DSD及低顺应性发生率较术前显著减少(P＜0.01）。见表2。

表2 不同梗阻程度患者术前术后DI、DUA、DSD及低顺应性发生率比较[n（%）]

3 讨论

中老年男性的BPH患者常伴有膀胱结石,BPH合并膀胱结石的治疗原则是取出膀胱结石,同时解决下尿路梗阻,从而减少膀胱结石的复发。传统手术方式主要为膀胱切开取石术,随着微创技术的发展,除非较大膀胱结石,大多数患者都可以采取微创的方法,而目前常规手术方法经膀胱镜行气压弹道或钬激光碎石术[4]。TURP是处理前列腺增生的金标准[5-6]。PKRP是不同于传统TURP的新一代技术,

PKRP与TURP相比,有以下特点:低温切割(表面温度＜90℃),穿透浅,局部回路；不通过人体,有效防止闭孔神经反射；大大减少前列腺包膜及包膜外勃起神经的损伤；生理盐水冲洗,防止TURS发生；增生前列腺组织与前列腺包膜阻抗不同,前者切除效率高、后者低；止血效果好,无须负极板[7]。

本研究通过41例前列腺增生症合并膀胱结石患者的治疗发现，术中及术后均无明显的并发症，联合手术治疗对于不同梗阻程度的患者均能有效改善其临床症状，提高生活质量评分，降低残余尿，术后出现DI、DUA、DSD及低顺应性患者均明显减少。王睿等[8]报道应用电切镜下联合气压弹道碎石术治疗BPH并发膀胱结石，结石清除彻底，无膀胱穿孔或严重并发症，效果较好。这是由于PKRP联合气压弹道超声碎石术治疗BPH并膀胱结石有如下优点:（1）通过前列腺电切鞘可以置入肾镜进行碎石,碎石完可直接通过前列腺鞘置入电切镜,从而减少了反复更换通道,避免损伤尿道、膀胱黏膜,减少了手术时间。(2)气压弹道超声碎石及PKRP使用同一操作通道,不用更换冲洗液。(3)经尿道气压弹道超声碎石术不会像钬激光一样对膀胱造成热损伤,比钬激光碎石更安全[9]。（4）弹道杆高压冲击很快将较硬、较大的结石击成碎块,超声杆利用超声波低压高频的特征能有效的将结石碎块击成粉末,碎石效率高，减少了手术时间。(5)通过该微创手术的应用,避免了开放手术可能带来的术后切口感染、愈合不良。本组患者清石率达100%。术后患者生命体征都比较平稳,均无全身感染、尿外渗并发症发生。

本研究同期行腔内治疗BPH伴膀胱结石手术，体会如下:（1）手术先处理膀胱结石,可以减少操作前列腺电切鞘导致列腺窝渗血,且碎石后需重新前列腺窝止血。（2）行弹道碎石,结石不需完全碎成粉末,只需碎至可通过电切镜鞘，通过Elick冲洗器吸出,如结石不容易固定,可使用直接通过超声将结石吸出。（3）碎石完成需观察膀胱粘膜有无活动性出血,可使用电切镜止血,然后再行PKRP术。（4）电切结束后，将膀胱充盈，关闭冲洗液，最后观察膀胱有无残余结石、电切碎片及前列腺窝有无活动性出血。

综上所述，PKRP联合弹道碎石术治疗BPH并膀胱结石是安全高效且微创的手术方法。

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Objective To probe the effective treatment for patients with Begin Prostate Hyperplasia (BPH) along with Cystolith with Plasmakinetic Resection of Prostate Combining with Transurethral Cystolithotripsy by Pneumatic and Ultrasound Lithotripsy. Methods 41 cases of patients of BPH combined with Cystolith were chosen. Before operation, chosen patients were divided into three groups which were light obstruction, medium obstruction and sever one, based on the urodynamics,with eleven, twenty three and seven cases respectively. Plasmakinetic Resection of Prostate Combining with Transurethral Cystolithotripsy by Pneumatic and Ultrasound Lithotripsy was used to compare the prostate symptom score (IPSS), quality of life score (QOL), maximal urinary flow rate (Qmax), residual urine and detrusor instability (DI), detrusor low compliance, detrusor underactivity (DUA) and the incidence of detrusor sphincter dyssynergia (DSD) in those three groups of patients before and after operations. Results All operations in 41 cases were successful, without any complication. Three months after operations, IPSS, QQL, Qmax, and residual urine were significantly improved in three groups of patients. DI, DUA, DSD and low compliance rate of occurrence decreased markedly. These differences contribute to the medical statistics. Conclusion Simultaneous transurethral bladder calculi lithotripsy combined with with PKRP is considered as the safe, effective and minimal invasive surgical method to cure BPH along with Cystolith, also obviously improving the symptoms of obstruction, effectively removing calculus and improving the quality of life.

Benign prostate hyperplasia; Bladder calculi; PKRP

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.25.002

福建 352100 福建医科大学附属宁德市医院泌尿外科 （林云侨陈从其 林忠应）