典型福利类型下居家养老服务的国际比较及启示

褚湜婧++王猛++杨胜慧

摘要：居家养老服务受到福利类型的影响。根据哥斯塔·埃斯平-安德森对于福利国家类型的划分，文章以美国、德国、瑞典、英国和日本为例，比较不同福利类型下居家养老服务地点、服务责任主体、服务内容上的差异和共同点，探索居家养老服务方面的一般性规律。文章在此基础上提出了保障老年人住房、整合居家养老服务体系、构建“四位一体”的居家养老服务责任体系、转变居家养老服务理念和在满足服务数量的基础上提升服务质量等完善中国居家养老服务的建议。

关键词：居家养老服务；典型福利类型；国际比较

中图分类号：C9137文献标识码：A文章编号：1000-4149（2015）04-0119-08

DOI：103969/jissn1000-4149201504013

一、引言

居家养老是目前国际上较为通行的一种养老方式，因其既能降低养老成本，又可以提升老年人的生活质量而受到广泛的欢迎和重视。在我国，由于在家庭中居住更加符合老年人的传统心理和情感需要而为多数老年人所选择[1]。正是基于这些原因，居家养老被视作我国社会养老服务体系中的“基础”部分。

20世纪80年代，我国开始了有关居家养老的研究和讨论，而有关居家养老服务问题的研究则主要兴起于2000年以后。根据全国老龄工作委员办公室的定义，居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等的一种服务形式参见：《关于全面推荐居家养老服务工作的意见》（全国老龄办发[2008]4号）。。但事实上，在已有的研究中，针对老年人提供的居家养老服务也涵盖在社区老年服务、安老服务、社区福利、社区养老服务等范围之内[2-3]。由于语言的差异和阐述重点的不同，在国外的研究中，居家养老服务也被纳入“社区照顾”、“家庭关怀”等意涵之中。本文所讨论的“居家养老服务”并未严格区分上述概念之间的差异，并且以我国老龄工作委员会办公室的定义为基础，涵盖了最为广泛的含义。

在国外，有关居家养老服务的研究往往与社会政策相结合，国际间的比较主要分为理论探讨和政策实践这两大类[4]。在我国，对其他国家经验的借鉴和比较多是从实践角度和操作层面进行，这其中以对英国、美国、日本这三个国家的借鉴较为常见，此外，德国、瑞典和新加坡也是被进行对比的对象，法国、荷兰、意大利也偶尔被提及。在比较和借鉴了发达国家经验的基础上，对于如何为老年人提供更为适合的居家养老服务，学者们也提出了发挥政府的主导作用、建立专业服务队伍、加强制度保障、培育社会组织等诸多良好的建议和办法[2，5-7]。

对不同国家的居家养老服务进行研究，总结各国在提供养老服务方面所取得的成绩和面临的问题，可以为我国的居家养老服务提供丰富的经验。但其中一个核心的问题是，不同国家居家养老服务的供给与该国的福利政策、经济制度和社会文化是密切相关的[8]，并非所有的经验都可以用“拿来主义”的态度来对待。上面提及的各个国家，其福利制度类型不尽相同，文化传统也有所差异，仅仅根据他国的经验而建议我国应该采取什么样的措施很可能会造成水土不服；而笼统地讨论“西方”与中国的差别，也会在一定程度上忽略不同国家的区别与特点。因此，对国外的经验进行比较和借鉴时，还应当总结去除了国别的特殊因素后能够被广泛应用的一般性规律。

通过大量的实例得出普遍性的概括说明是进行国际间比较的重要问题[9]，本文也希望能够通过比较尽可能全面的居家养老服务类型以总结出居家养老服务中存在的规律性因素。哥斯塔·埃斯平-安德森（Gosta EspingAndersen）从社会保障的角度将福利国家划分为三种典型的体制类型及两种交叉类型，其中，美国、德国、瑞典、英国和日本在各自所属的类型中均具有较好的代表性[10]。与此同时，这五个国家的人口老龄化程度也在世界上居于前列。因此，本文希望透过对这五个国家的比较，认识这些国家在居家养老服务上存在差异的同时，总结出可以广泛应用的一般性规律，从而为完善我国的居家养老服务提供经验。

二、典型福利类型下的居家养老服务

在哥斯塔·埃斯平-安德森对福利国家的划分中，美国、德国和瑞典分别对应自由主义型、保守主义型和社会主义型，英国倾向于自由主义型但同时具有社会民主型的特征，日本则对应保守社团主义型和社会民主型的混合类型。居家养老服务作为社会福利中的子系统，会受到福利类型差异的影响。以下将以这五个国家为例，分别从在哪里养老——服务地点，谁来养老——服务责任主体，如何养老——服务内容这三个维度进行比较。

1.服务地点

顾名思义，居家养老服务的重要场所就是“家”。但是从这五个国家的具体情况来看，“家”对于不同国家的老年人而言有着不同的含义，因而在居家养老服务的地点方面也存在一定差异。

在美国和瑞典，“家”的含义更多体现为住房或可以安身的场所，而不强调住房的产权以及与家人的同住。因此，“居家援助式”老年公寓、祖母套房等都可以被称作是“家”。在这个“家”里面，可能是老年人独居、与配偶同住，也可能是与其他非家庭成员同住；这个住房可能是临时的，也可能是长期的。正是因为信奉“住房即家庭”，美国的老年人也会选择异地养老、旅游养老，并将所到之处的住房看作是获得居家养老服务的主要地点。在美国，20世纪80年代后期兴起了退休社区，许多老年人在退休之后离开原来的住房，迁移至配有娱乐场所和其他辅助设施的退休社区，住在退休社区提供的公寓或护理院内接受居家式的养老服务[11]。

在德国和英国，“家”的含义更多体现为社区，居家养老服务的主要地点是社区内的家庭或是社区内的小型机构。德国自20世纪70年代末期以后，开始鼓励小型养老机构融入社区，在社区内为老年人提供日间服务和短期照料服务，帮助老年人在社区内接受专业化的养老服务。在英国，为了避免入住福利机构，老年人可以根据身体机能的情况在社区内选择入住不同类型的住房。例如，上下楼梯不便的老年人可以选择入住底层小单元，残疾老年人可以申请入住配有相应服务设施和呼叫系统的轮椅住房，失能老年人可以入住能够提供24小时不间断服务和专门设施的特别收容所。

与上述几个国家有所不同，对于日本老年人而言，“家”的概念更多的是指居住在同一屋檐下的人们或者建立在血缘关系上的血族

根据日本旧民法的规定，血族是血统相联者的关系。。因此，日本老年人接受居家养老服务的地点就是自己拥有所有权的、与家庭成员共同居住的住房。在日本老年人的观念里，居住在其他社区或小型福利机构，很难让他们认为自己是在“居家养老”。

2.服务责任主体

家庭、政府、市场和社会组织

我国于2004年十六届四中全会提出了“社会组织”的概念，涵盖了原有的社会组织、慈善组织、公益团体等概念。在其他国家，类似的组织具有不同的称谓和评判标准，例如美国的社会组织主要是指第三部门，在英国主要称为慈善组织，日本称为NPO，等等。为了能够与我国的情况进行统一，在本文中统一使用了“社会组织”的概念。被看作是提供居家养老服务的主要责任主体，这也是福利多元主义的重要表现。但是在不同的国家，这四个责任主体所承担责任的程度有所不同。

在美国，由于受到新教伦理观点以及新右派思潮的影响，宪法限制了中央政府对社会福利的干预，政府在福利体制中仅仅扮演辅助性角色，并不直接参与居家养老服务的供给。相比之下，个人和家庭成员需要承担较多的养老责任，尽管“家”对于美国人来说是一个十分广泛的概念，但家庭仍然是老年人居家养老服务的主要来源，家庭成员（尤其是配偶）是居家老年人获得长期照料的主要渠道。在家庭之外，市场和社会组织也扮演了非常重要的角色。一方面，美国在服务供给上引入市场机制，严格按照标准为穷人提供最低限度的补贴，同时鼓励大多数人通过市场解决自己的问题，民间服务机构承担较大的责任；另一方面，美国的社会组织发育成熟，是居家养老服务供给的主要力量，在为老年人提供服务的机构中，社会组织的比例约占25%—30%[12]，非营利性质的医院占到了美国医院总数的一半以上。尽管美国政府并不直接提供居家养老服务，但这并不意味着政府从中完全剥离，他们往往通过购买服务或提供资金支持的形式推动市场和社会组织为老年人提供服务[13]，并对难以从市场和家庭中获得服务的贫困老年人提供补偿性救助。

德国老年人居家养老服务的责任主体以家庭和社会组织为主，政府的作用比较有限。一方面，受到保守派政治阶层区别和天主教会有关家庭责任的双重影响，德国在社会福利方面强调自助和家庭责任、教会帮助和社区组织的帮助，并主张减少国家的干预：只有当家庭无法提供对家庭成员的保护时，较大范围内的社会力量或较高层的行政力量才能够介入。因而在养老服务的供给方面，家庭以及教会等社会组织承担了较重的服务职责，政府只在其中承担有限责任。另一方面，悠久的法人结社主义和互助主义传统使得相应的社会组织成为居家养老服务的重要力量，教会、各类自助团体等为老年人提供的服务约占服务总量的30%—60%＼[14＼]。

在瑞典的法律中，子女和亲属并不承担对老年人的物质赡养义务和照料责任[15]，相关要求更多表现为子女对父母的精神赡养。相比之下，由于受到福利经济学以及平等和博爱精神的影响，瑞典政府在提供居家养老服务中承担着较重的职责，直接为有需要的人提供尽可能全面的服务，并负担其所需的财政支出。由于政府已经在极大程度上满足了老年人的服务需求，市场发挥作用的空间就比较有限，有限的服务主要集中在教育、医疗等领域。此外，社会组织所从事的也基本上是一些补足性的工作，如为老年人提供活动场所、心理辅导、延缓老年痴呆发展速度等的服务。

英国居家养老服务的责任主体中，政府、社会组织、市场和家庭都占据了较为重要的地位。英国的政府在居家养老服务中发挥着主导作用，负责养老服务政策的制定和实施，为居家养老事业提供财政支持，监督和检查相关社会组织及私人机构开展服务工作，并通过官办民助或民办官助的方式支持社会组织的发展。家庭作为居家养老服务的主要来源，其中女性亲属更是扮演了非常重要的角色，与此同时，家庭成员尽可能为老年人提供服务，并将老年人送进养老机构视为一件非常令人内疚的事情。英国的社会组织也发挥着非常重要的骨干作用，它们接受政府和社会各界捐助并为老年人提供居家养老服务，英国保守党1987年提出了社会组织“不仅仅是政府的补充也是政府之外的另一种选择”的竞选纲领[16]。此外，大量的商业性为老服务机构也在为英国的老年人提供广泛的服务，约4%—7%的服务由私人市场提供[15]。

与英国相类似，日本同样强调政府、家庭、社会组织、市场在服务供给上的多元一体，他们的相同之处在于政府在居家养老服务方面介入程度较高，主要的服务都由政府和民政部门的工作者提供；不同之处在于，与英国活跃在各个层面的社会组织相比，由于秉承互帮互助的理念，日本为老年人提供居家养老服务的社会组织多数发源于民间、活跃于社区层面，是一种居民互助型的组织，自发和自为的特点比较明显。日本政府通过保险资助的形式予以补偿和鼓励社会组织为老年人提供服务。

3.服务内容

在具体的养老服务内容上，这五个国家的差异不大，几乎能够涵盖老年人的所有需求。既包括对健康、半自理、失能等不同健康程度的老年人的服务，也包括对不同收入程度的老年人的服务，还包括上门送餐服务、收入服务、一般护理服务、家务服务、入户探望、紧急救助、贫困收容、法律咨询、家庭保健等不同项目的服务。但是这五个国家在具体的服务内容方面各有侧重、略有不同，具体情况如下。

美国由于强调个人独立和个人自助的价值取向，因而所提供的居家养老服务也多以促进老年人进行独立生活、体现老年人价值为目的。在众多服务项目中，医疗救助保障（Medicaid）是其中的重要内容，老年人的需要获得了强制性的覆盖。

德国由于强调家庭的作用，因而在提供居家养老服务的同时还注重满足家庭照顾者的需求，家庭照顾者可以申请照顾费用补偿，补偿额度参照雇用其他人照顾家庭成员所花费的费用。

瑞典由于强调博爱和平等，因而在居家养老服务方面具有全面主义和平均主义的色彩，服务项目也更加普遍化。日常需要的服务（包括个人卫生、安全警报、看护、送饭、陪同散步等，以及进行住房改造、安装警报系统等）基本都可以得到满足。

英国是最早提出个性化服务的国家，通过建立以护理为基础的联合服务串联起其他的服务项目，实现居家养老服务的个性化和类别化，通过增加社会组织的作用，加强关怀体系的多样性及基础性作用，减轻国家在直接提供服务方面的负担。

日本是最早提出长期介护的国家，照料和护理服务是日本居家养老服务中的一大特色，体现出细致和全面的特点。照顾他人往往是一项需要长期付出时间、体力和精力的劳动，对于照顾者特别是老

年照顾者的压力不言而喻。因此，如何能够让照顾者在长期的照顾过程中得到短暂的休息和疏解压力

是使照顾得以持续的必然要素。在很多国家已经开展了针对照顾者的喘息服务。例如在日本，2006年，国家长期护理保险项目增加了夜间紧急家庭医疗保健服务，缓解照顾者晚上的照顾压力[17]。以上比较内容详见表1。

三、典型福利类型下的居家养老服务的异同比较

1.典型福利模式下居家养老服务的差异之处

由于文化传统、经济理念、政治背景等方面的影响，不同的国家选择了不同的福利模式。居家养老服务作为其中的子系统同样受到了福利模式的影响，因此，美国、德国、瑞典、英国和日本这五个国家在居家养老服务方面存在差异。

首先，文化传统的差异影响了老年人对“家”的理解，也影响了老年人居家养老服务的地点。无论是强调居家养老服务的地点就是自己与其他家庭成员所共有的住房，还是将居家养老服务地点扩展为社区，或是将居家养老服务的地点扩展至自己生活的住所，都与该国家的文化传统是否强调血缘和血亲价值有关。

其次，文化传统、经济理念和政治背景共同影响了居家养老服务责任主体的取向。政府、家庭、市场和社会组织在养老服务中承担责任的大小是多种因素共同作用的结果。相比较而言，在强调政府责任的国家中，政府在老年人的养老责任主体中会占据非常重要的地位；而在强调个人的国家中，政府往往会让位于其他养老责任主体。对于同样强调政府责任有限性的国家而言，养老责任主体也可能存在差异。例如，个人主义和补缺式福利体制使得美国政府为老年人提供的居家养老服务十分有限，社会组织和市场占据了非常重要的份额，但是德国在国家本位的父权主义的影响下，政府提供的居家养老服务与美国相比还是比较“慷慨”的。

第三，社会价值取向影响了居家养老服务内容的侧重点。社会价值以强调人的自立为取向，则提供的服务就主要倾向于如何保持老年人独自生活的能力，因而以提供辅助性的生活服务为主，目的在于激发个体的积极性；以博爱的社会价值为取向，提供的服务就更加具有广泛性，通过尽可能满足一切老年人的需求来提升老年人的生活质量。

2.典型福利模式下居家养老服务的相同之处

除上述差异之外，这五个国家的居家养老服务也存在一定的共同之处。

在服务地点方面，第一，适合的住房是老年人获得居家养老服务的前提。“家”被看作是独立和尊严的象征[18]，因此，无论是居住在原来的家庭，还是住进社区的小型机构，或是进入新的社区居住，住房选择的最终目的都是满足老年人在具有“家”的意义的地点接受养老服务的需求。辅助施舍完善的住房将提升老年人独立生活的能力、保障老年人的安全[19]，并使居家养老服务的获取更加便捷，而不合适的住房则会为老年人的居家养老带来不便。第二，服务地点在不断扩展。通过上述比较可以发现，除日本对于血缘家庭比较重视之外，其他国家的老年人对家庭、社区、机构的划分界限已不再那么明显，大多数提供服务的场所同时具有两者的特点，机构与家庭也有重叠[20]。例如，被许多美国老年人认为是“家”的“居家援助式”公寓实际上也是养老机构，只是没有了传统意义的养老机构的制度化、刻板化，变得更加随意和亲切。可以说，居家养老服务是对机构养老服务的一种扬弃，其可以通过建立小型公寓的形式规避机构养老的弱点，吸收机构养老服务专业化、集约化的优势。从这一点也可以看出，机构养老的方向是营造温馨舒适的“家”的氛围。

在服务责任主体方面，第一，家庭仍然在居家养老服务中占据主要地位，但是作用在不断减弱。与以往认为西方国家老年人主要依靠政府养老的观点不同，家庭仍然在老年人的居家养老服务中占据重要地位，尤其是照料、精神慰藉等方面具有其他责任主体所难以替代的作用。但与此同时，我们也应该看到，随着家庭小型化的加剧、独居老年人的增多，家庭的服务能力也在不断下降。第二，社会组织参与居家养老服务是一种必然趋势。在居家养老服务兴起之初，家庭、政府、市场和社会组织并非全部参与到居家养老服务的供给之中。造成现今的多元主体的原因是20世纪70年代世界石油危机后，西方福利国家普遍背上了债务，人口老龄化和高龄人口的增加也带来了养老金和公共医疗费用的上涨，而此时，社会组织可以为劳动力市场之外的人群提供有针对性的、公共支出低廉的服务，可以说在养老压力逐渐增大和财政压力增强的双重作用下，社会组织的介入成为一种必然。

在服务内容方面，第一，服务内容逐渐扩展。尽管目前这五个国家已经形成了广为覆盖的居家养老服务体系，但是对居家养老服务的供给往往首先开始于残障人士、失能者等有特殊需求的群体，进而向一般性的老年群体扩展，实现从特惠向普惠的转变。第二，注重提升老年人的生活质量。从以上五个国家的经验可以看出，各个国家不论居家养老服务体系建立的前提原因是什么，医疗和护理永远是服务中较为重要的内容，在促进老年人身体机能提升的基础上促进老年人的独立生活能力，或提供具有针对性的服务。这就意味着，居家养老服务不仅仅是要帮助老年人度过晚年生活，更是要鼓励老年人获得更有质量的晚年生活。

四、对我国的启示及借鉴

这五个国家在居家养老服务方面既具有差异性，也具有一致性，其中的共同点可以理解为不同福利类型的一般性规律。相比较而言，我国目前还并非典型福利国家，

但在基于中国国情的同时

学习和借鉴福利国家的做法有利于我国社会福利体系的构建。对我国居家养老服务而言，可以从中获得如下启示并进行借鉴。

1.居家养老服务需要首先保障老年人的住房需求

保障老年人的住房需求，为老年人提供适合的住房、营造“家”的氛围是各个国家进行居家养老服务的首要任务。在我国，“家”除了被看作是独立和尊严的象征之外，还是血缘家庭的体现，因而作为“家”的承载体的住房对于老年人而言就具有更加重要的意义。

一是保障老年人的住房权，满足老年人的“居家”需求。一方面，应当妥善安排老年人的住房，不得强占老年人的房产、强迫老年人迁居条件恶劣的房屋；尤其在拆迁重建过程中应当首先考虑老年人的住房，避免强行拆迁等对于老年人住房的侵犯行为。另一方面，对于侵犯老年人住房权的行为应予以严厉惩处，鼓励老年人依靠法律武器维护自己的合法权益。

二是改善老年人的住房条件和居住环境，满足老年人的自主生活能力并保障安全。是否有住房、住房面积大小、住房设施是否齐全不仅会直接影响老年人的同住对象，从而影响居家养老服务的来源，也会影响老年人是否能够依靠室内设施进行独立生活。我国目前已针对老年人的问题开始进行旧房改造，并在有需要的家庭和社区内增添无障碍设施。事实上，要满足老年人居家养老的需求，尤其是独居老年人、残疾老年人的居家养老需求，需要改造硬件的地方还有很多。与此同时，社区内的居住环境直接影响了老年人的活动范围，因此，对于老年人住房的保障应不仅仅停留在住房内部，还应包括居住社区环境的改造；其资金来源可以来源于基金会，老年人住房应该有社会组织的较多参与，并不完全走市场化路线。

2. 社会化养老服务体系是一个完整的系统

居家养老服务、社区养老服务、机构养老服务共同构成了我国社会化的养老服务体系。随着各个国家在居家养老服务地点上的扩展，机构、社区和家庭之间的差距也不再有着泾渭分明的界限，三种服务构成了一个完整的服务系统。老年人无论是选择家庭、社区还是机构来养老，都是为了获得服务，实现老有所养、老有所乐，实现健康老龄化和积极老龄化。

一是三种养老服务模式应当相互借鉴、融合。通过营造“家”一样的养老机构，和具有机构完善设施和便捷服务的“家”，既让老年人在住房条件、服务条件方面获益，同时又不会造成老年人与更广泛人群的隔离。

二是三种养老服务模式应当实现平滑对接。居家养老并非意味着脱离养老机构、回避养老机构。家庭或者机构应该是老年人自我选择的结果，这与老年人的身体状况和经济状况有关。机构和家庭并不能完全分离，养老机构应当成为老年人无法接受居家养老服务时的承接者。

3.构建“四位一体”的居家养老服务责任体系

尽管在居家养老服务中，各个国家的四个责任主体承担责任的程度有所不同，但都已经显现出了多元责任主体的特点。就上述五个国家的共同经验来看，我国在居家养老服务责任体系的建设方面可以从以下方面入手。

一是重视对家庭成员的保障。无论是从社会向家庭的回归，还是家庭向社会的扩展，家庭都是居家养老服务中非常重要的责任主体，为家庭成员提供喘息式服务、进行资金补贴是提高居家养老服务质量的重要途径。

二是形成居家养老服务的公益链条。一方面要促进形式多样、互帮互助的社区社会组织的建设，加强民办非企业单位专业服务的提供；另一方面要促进资助型基金会对社区社会组织的支持，弥补社区社会组织资金来源不足的问题。

三是还应当明确政府的责任归属，发挥政府在新型养老文化的建立、政策体系支撑上的重要作用，加强居家养老服务市场的规范化建设。充分发挥血亲价值的动力机制，在充分利用家庭成员、邻里朋友的基础上，通过广泛的社会服务和足够的资金支持将家庭成员从原先繁重的养老任务中解放出来，或许才是真正具有中国特色的居家养老服务的内容。

4.转变居家养老服务的理念

上述分析显示，居家养老服务的最终目的是促进老年人生活质量的提高，而不仅仅是养活老年人。因此，居家养老的服务理念应当从以往单纯的老年人照料向促进机体康复转变，提升老年人自我生活的能力，减缓老年人残疾和失能的速度。随着身体机能的下降以及意外风险的增加，老年期也是残疾高发的一个阶段。但事实上，多数老年期致残的残疾人及其家属认为这只是老化过程中的一个正常的现象，不需要治疗和康复，因而错过了最佳的康复时机，最终导致生活能力的下降和失能。为老年人提供及时的治疗和护理服务，不仅可以增强老年人自我活动的能力，还能够提升老年人的生活质量，实现我国老年人从“养老”到“善养”的转变。

5.在“量”的满足的基础上实现“质”的提高

我国是在未富先老的情况下进入老龄社会的，且服务供给尚处在探索阶段，很难实现服务质量的显著提升。面对其他国家的经验，我国的居家养老服务需要迎头赶上，但也不可急功近利。可以首先从满足老年人居家养老服务量的需求角度入手，积累经验，在对老年人需求实现了普遍满足的情况下再着重提升服务的质量。

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[责任编辑冯乐]