空心钉锁定板微创治疗中青年髋部骨折临床疗效分析

何罕亮，石 瑄，彭旭光，环炳龙，徐步靖 (江苏省苏州明基医院骨科，江苏苏州215000)

0 引言

髋部骨折是临床上常见骨折之一，多见于老年患者，但随着交通事故等意外事件的增多，中青年患者的数量也在不断上升.目前对高龄患者的髋部骨折治疗意见尚且统一，但对中青年患者的治疗方法上争议颇多，因骨折部位、稳定性、年龄等的不同，治疗方法也不尽相同，我院2012-05/2013-05收治的股骨颈骨折或股骨转子间骨折中，无合并伤的21例中青年股骨颈GardenⅠ～Ⅲ或转子间EvansⅠ～Ⅱ型采用闭合复位微创空心钉锁定板内固定治疗，取得满意效果，报道如下.

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究共21例患者，男16例，女5例，年龄19～57(平均40.3)岁.致伤原因:车祸伤10例，高空坠落伤7例，摔伤4例.股骨颈Garden分型:Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例.股骨转子间Evans分型:Ⅰ型6例，Ⅱ型3例.无合并伤，就诊时间为伤后2～8 h，手术距受伤时间为2～8(平均4.3)d.固定材料均采用股骨近端空心钉锁定板.

1.2 治疗方法 入院后患肢常规予以下肢皮肤牵引制动，完善术前检查.手术方法:采用持续硬膜外麻醉，仰卧于下肢手术牵引床，患肢中立位牵引.患侧臀部垫高，外展、内旋位牵引患肢，C臂X线机透视患髋正位及侧位，骨折复位良好.在股骨大转子顶点下约2 cm处向远端做一长约5～6 cm的纵行切口，逐层分离，显露股骨近端外侧面，取股骨近端空心钉锁定板置于股骨近端外侧，并且紧贴附于股骨上端及大转子.再次C臂机透视骨折端位置良好，锁定板位置正常且紧贴股骨，透视引导下经锁定板上缘的定位孔向股骨颈方向钻人1枚克氏针，确保克氏针正位于股骨颈上1/3处，侧位于股骨颈正中.通过锁定板上的锁定导向器分别置入3枚克氏针，透视正侧位均位于股骨颈内.远侧端锁定孔予以一枚5 mm锁定螺钉将锁定板固定贴附于股骨干外侧，透视确认锁定螺钉、锁定板及克氏针位置良好，骨折端不移位，拔除定位孔克氏针，经锁定孔上克氏针向股骨头方向置入3枚空心锁定螺钉.冲洗切口，逐层缝合.

1.3 术后处理 术后第1天开始双下肢肌肉功能锻炼，逐渐行髋膝关节的屈伸锻炼，术后第5天可扶拐下地不负重活动，高龄患者适当延长下床时间，术后4～8周，X线提示骨折线模糊或消失可逐渐负重活动.手术1年后行内固定物取出.

1.4 髋关节功能评定 按照髋关节功能评分标准(Harris评分)进行评定［1］，评价内容包括髋关节的运动、疼痛及日常生活能力.满分100分，90～100为优良，80～90分为较好，70～80分为尚可，＜70分为差.

2 结果

患者均获得随访，时间为1～18个月，骨折无一例移位，愈合率为100%，愈合时间12～20周，无感染、褥疮、下肢深静脉血栓等并发症发生;髋关节Harris评分:优良18例，较好及尚可2例，差1例，优良率为85.7%;1年后股骨头坏死2例，坏死率9.5%，术前为股骨颈GardenⅢ型及转子间EvansⅡ骨折患者各1例，均已行人工全髋置换术.典型病例:患者，男，23 岁，髋部骨折 EvansⅡ型，车祸伤(图1-3).

3 讨论

中青年髋部骨折具有其特殊性，大多由于高能量损伤所致，目前多倾向于内固定治疗，传统三枚加压空心螺钉治疗中青年髋部骨折，虽有一定程度的骨折不愈合率及股骨头坏死率，但已是目前公认的有效治疗方式，并广泛应用于临床［2］.然而由于髋关节部位的特殊性，空心钉内固定治疗过程中经常出现螺钉松动、退钉切出、股骨颈缩短及二次取出困难等问题，给患者带来伤害.

空心钉锁定板是传统加压空心螺钉与股骨近端锁定钢板统一体，其特点有:①3枚空心锁定螺钉成“品字形”锁定股骨颈，在股骨颈内构成多角度几何力学固定，可有效防止术后移位与旋转［3］;②能够提供对抗股骨颈GardenⅢ或转子间EvansⅡ型骨折所承受的剪切力，钢板最下方设计有1枚股骨干稳定钉，使钉板与股骨干组成一个稳定结构，为股骨颈骨折提供了有效的固定，且空心钉锁定板中的空心钉由于与钢板的锁扣作用，减少了内固定松动、退钉的概率;③相对于PFNA、DHS等，空心钉锁定板在螺钉拧入时相对轻柔，不会造成再次移位，对股骨头血运没有二次破坏;④空心钉锁定板在骨折愈合后取出顺利，传统三枚空心加压螺钉有时会很难取出，甚至可能出现内固定物无法取出，不能完全取出而残留体内，甚至强行使用空心钻等工具扩大取出而增加局部再骨折的风险［4］，会进一步影响股骨头血供;⑤空心钉锁定板的长度为5～6 cm，手术的切口也在5～6 cm，小体积的设计能够微创置入，术中不影响梨状窝血运，不破坏股骨髓腔的环境.

股骨头坏死是髋部骨折的主要并发症，研究显示，＜60岁的中青年股骨头坏死的发生率较60岁以上人群高，主要与导致骨折创伤能量的大小有关［2］.股骨头血供主要来源于股骨颈基底动脉，在髋部骨折后会造成血管损伤.而且在骨折发生后关节囊内的压力产生的“填塞效应”影响股骨头血供［5］.大家认同的Garden分型是股骨颈骨折后发生股骨头坏死的因素，因为分型的不同可以直接影响股骨头的血供情况，骨折越严重对血供的损伤也就越大，术后股骨头坏死的发生率也就越大.因此对于GardenⅢ、Ⅳ型的骨折患者而言，髋关节置换术可能是更好的选择.在骨折后可控制的因素中骨折复位质量最重要［6］，复位良好、断端位线正常是各类骨折愈合的基础，对于血供本就不丰富的股骨头而言，复位质量要求更高，解剖复位会减轻周围血管的剪切力，可以有效降低股骨头的坏死率.在本研究中，选取的是中青年股骨颈GardenⅠ～Ⅲ或转子间EvansⅠ～Ⅱ型的髋部骨折病例，术后骨折无一例移位，愈合率为100%，证实在良好复位下空心钉锁定板固定可靠;髋关节Harris评分优良率为85.7%，髋关节术后功能满意;1年后股骨头坏死2例，坏死率9.5%，股骨颈GardenⅠ～Ⅱ及转子间EvansⅠ骨折患者无1例股骨头坏死的发生，术前为股骨颈GardenⅢ型及转子间EvansⅡ骨折患者各1例出现股骨头坏死，但这并不能说明股骨头坏死的发生率下降，由于本研究随访时间为1～18个月，相对较短，股骨头坏死的病例可能继续出现，其发生率需要进一步的随访.

图1: 术前髋关节正侧位片

图2: 使用空心钉锁定板术后X线片

图3: 术后3月复查，X线提示骨折愈合

空心钉锁定钢板手术注意事项:①所有骨折均在牵引手术床上进行复位，定位孔第一枚克氏针至关重要，只要确认第一枚克氏针位置正确，接骨板纵轴与股骨纵轴紧贴平行，另3枚锁定孔克氏针位置基本已经确定在股骨颈内.②术前影像学检查确定股骨颈直径，避免股骨颈直径较细出现螺钉穿出股骨颈的情况.③空心钉锁定钢板无纵向加压作用，可用拆分式垫片固定于锁定孔上，拧紧螺钉使骨折端加压，去除垫片后锁定螺钉，达到加压锁定的效果;也可以先用一枚适当长度的普通空心拉力螺钉经克氏针使断端加压，在另两枚螺钉锁定完毕后，将第一枚普通螺钉取出更换锁定.

空心钉锁定板解剖形态设计符合股骨近端形态学特点，具有良好的支架结构和角稳定性，锁定板体积小，符合微创的要求，骨折愈合率高，对中青年髋部股骨颈GardenⅠ～Ⅲ或转子间EvansⅠ～Ⅱ型骨折治疗效果确切，但骨折术后股骨头坏死的发生率并无明显下降，需要进一步研究.

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