军事训练伤致跟腱断裂修复术后的康复流程与效果＊

单守勤，孙嘉利

军事训练伤致软组织损伤以慢性、过劳性损伤最为突出，其中肌腱软组织损伤比例高，特别是跟腱末端伤较多见，但有一定隐蔽性，易忽视和漏诊。由于轻微跟腱断裂的诊断相对困难，其真实病因也不十分明确，跟腱本身的病理改变也影响跟腱断裂修复后的康复治疗，因此，轻微损伤所致跟腱断裂给修复术后的康复带来了相当的困难。本文重点讨论暴力和轻微损伤所致的跟腱完全性断裂修复术后的康复疗效。

1 对象与方法

选择2012年1月—2013年12月军事训练中由于剧烈运动、跌倒受损、轻微扭伤后，在笔者所在医院行康复治疗的跟腱断裂术后男性患者37例，年龄 21～45 岁，平均（31.5±15.2）岁；所有患者在经过常规手术后均给予早期规范化康复训练。跟腱断裂术后规范化康复训练流程及训练方法如下所述。

1.1 跟腱断裂术后规范化康复训练流程 术后长腿石膏固定，膝屈曲 60°位、踝跖屈 20～30°位，不同时期对患者进行不同内容的康复指导。

1.1.1 早期 （术后1～6周） 进行患足跖趾关节的跖屈和背伸活动，并进行患肢股四头肌的等长收缩和放松练习。同时进行超短波治疗，无热量，1次/d，20 min/次，并进行跟腱周围皮肤按摩、提捏，适当增加踝关节背伸和跖屈的活动度。术后4～6周可利用滚动物进行踝伸屈活动练习，活动1～2次/d，20～30 min/次。

1.1.2 中期 （术后7周至3个月） 此阶段可尝试去除石膏托，穿鞋行走，行走时足底与鞋底之间垫一块由10余层薄片组成的高约3 cm的足跟垫，可扶拐支撑走路，后跟逐渐减低，每2 d撤去1片薄片，使此间背伸、跖屈活动范围接近正常。全足掌着地行走，练习踝关节伸屈活动，使踝关节活动范围完全正常。

1.1.3 后期 （术后4～6个月） 此阶段应继续练习单足提踵，通过矫正残留的踝关节跖屈或背伸障碍以最大限度提升足踝部功能。另外，在以上练习基础上，可开始进行全足掌着地慢跑训练，逐渐恢复踝关节的灵活性和小腿三头肌的肌力和肌围度等。

1.2 跟腱断裂修复术后康复训练目的及方法

1.2.1 第一阶段（术后1～6周） 康复目的：是保护修复的跟腱；控制水肿和疼痛；减少瘢痕；改善关节活动度。①术后：膝屈曲60°，踝跖屈30°位，长腿石膏固定3周，以减轻跟腱的牵张力，防止再次撕裂；②术后第1～3天：抬高患肢，患足跖趾关节的主动跖屈和背伸；股四头肌等长收缩；近端髋关节渐进式抗阻训练；③术后第4～7天：扶双拐下地，患肢避免负重，进行前抬腿，侧抬腿和后抬腿训练；④术后2周：重复上述运动和治疗，拆除伤口缝线；⑤术后3周：拆除长腿石膏，换短腿石膏固定；开始进行膝关节屈伸练习及股四头肌肌力训练；每日取下石膏托行超短波治疗，无热量，1 次 /d，20 min/次；按摩跟腱，提捏跟腱处皮肤，配合超声治疗以软化瘢痕，松解粘连；⑥术后4周：继续上述练习和治疗；在膝关节屈曲90°位下进行踝屈伸活动训练，避免被动活动踝关节和牵伸跟腱，保护愈合中的跟腱，免于被拉长或断裂；功能锻炼后，可采用冷疗，控制肿胀和疼痛；⑦术后5周：去除石膏托穿高跟鞋（鞋底间垫1块由10余层薄片组成的高约3 cm的足跟垫），使踝跖屈20°～30°，也可穿带轮盘的保护靴渐进式负重，以减轻对跟腱的牵张力，可扶拐支撑行走；⑧术后6周：改善踝关节主动背屈活动度到中立位（0°）；负重和步行时，逐步去薄片，减低足跟垫的高度，逐步脱离拐杖，无辅助下步行。固定式功率车练习，蹬踏自行车时嘱患者用脚后跟用力而不要用前脚掌用力。

1.2.2 第二阶段 （术后7周至3个月） 康复目的是恢复正常步态；改善踝关节活动度；增强踝背屈、跖屈、内翻、外翻肌力；改善患者的平衡功能。①逐步去除鞋垫，全足掌着地行走，可在水下跑台练习步态，以减少患肢负重的程度，逐步过渡到平地步行，恢复正常步态；②踝关节屈伸活动，使踝关节活动范围恢复正常；开始跑台上倒走训练及上下台阶练习以强化离心性跖屈控制能力；③加强小腿三头肌的力量训练，术后6周可以开始膝屈曲90°位的跖屈抗阻训练，8周可以在膝伸直位跖屈抗阻训练，可采用蹬踏装置练习跖屈，固定功率自行车可采用前脚掌用力，并逐渐加量。本阶段可以进行背屈、内翻、外翻等长肌力训练，后期可采用弹力带抗阻训练。另外，还可结合平衡训练仪，进行双下肢的负重练习，以促进本体感觉和平衡功能的改善，逐步过渡到患肢站立。必要时辅以物理因子治疗、瘢痕松解按摩以及关节松动术等康复手段。

1.2.3 第三阶段 （术后4～6个月） 康复目的是矫正残留的踝关节跖屈或背屈障碍；本体感觉训练；恢复日常生活和运动能力，可完成跑步、跳跃等动作；全面恢复体育技能；克服心理障碍，无恐惧进行体育运动；垂直跳评定患侧达到健侧的85%；等速肌力测定患肢平均峰值力矩达健侧的达75%～85%。

1.3 疗效评定标准 按Amer－Lindholm疗效评定法进行评定。评定标准：优为患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力正常，小腿围度减少＜1 cm，踝背伸和跖屈角度减少＜5°；良有轻度不适，行走稍异常，提踵稍无力，患侧肌力较健侧稍弱，小腿围度减少1～3cm，踝背伸角度减少5～10°，跖屈角度减少5～15°；差有明显不适，跛行，提踵无力，肌力明显减弱，小腿围度减少＞3cm，踝背伸角度减少＞10°，跖屈角度减少＞15°［1］。

2 结 果

37例跟腱断裂修复术后康复患者中有35例获随访，随访时间为术后6～17个月，平均10个月，按照Amer－Lindholm疗效评定标准，其中29例为优，踝关节活动正常（背屈20°～跖屈45°），5例为良好，背屈轻度受限（背屈 10°～跖屈 45°），1 例为差，背屈跖屈均受限（背屈0°～跖屈25°），并因健侧跟腱断裂再次入院治疗。2例患者出院后发生跟腱与皮肤粘连，皮肤随踝关节活动向上下移动。另外，有30例患者经康复训练后重返部队工作岗位，34例患者日常生活达到完全自理。

3 讨 论

跟腱是由腓肠肌和比目鱼肌向下移行合成的粗大腱性组织，止于跟骨结节。跟腱损伤在小腿和足部软组织损伤中较常见，多发生在青壮年。跟腱断裂有开放性断裂与闭合性断裂两类，前者有明确的外伤史，多为锐器或钝器直接切割或打击跟腱致其断裂；跟腱自发性断裂即为闭合性断裂，多系跑跳运动损伤，主要是肌肉的猛烈收缩，如不恰当的起跳，落地姿势不当等，使小腿三头肌突然剧烈收缩，使跟腱被撕裂损伤［2］。

跟腱的部分断裂经非手术治疗基本都能愈合，完全性跟腱断裂则易误诊。手术修复跟腱有多种方法，但存在再次断裂的可能，通过规范化康复训练可有效减少跟腱过早退化，防止术后跟腱再断裂，以便踝关节功能锻炼。循序渐进的康复训练，可以促进关节液的分泌、扩散和吸收，有利于关节软骨营养与代谢和关节囊、肌腱、韧带等组织的功能尽早恢复，增加关节活动度，使踝关节尽早恢复正常人应有的功能，并提高其工作能力和生活质量［3］。

防范军事训练伤要讲究科学训练。首先，要根据训练大纲内容和要求及人员素质、训练场地设施特点，真正做到人力、物力和财力集中到预防军事训练伤上来，保证编制人员够，训练经费足，训练器材状态好［4］。其次，还要根据不同人员的体质差异和身体条件等特点，制定个性化的军事训练方案和内容。如在训练前已有明确地跟腱腱周炎病史，或发现跟腱及腱周组织已存在不同程度变性等问题，就应避免再进行高强度、大运动量训练，尤其是针对小腿肌群力量及踝关节大范围牵伸等训练科目；还要尽可能减少诸如剧烈跑跳等运动损伤，避免产生下肢肌肉的猛烈收缩导致跟腱断裂或损伤。另外，还要注意天气气候条件，凡是在雨雪天、雾霾天以及气温过高、过低时训练都要谨慎，谨防由于疲劳训练致军事训练伤的发生。

［1］鲍立峰，夏晓斌.踇长屈肌腱移位重建跟腱治疗跟腱缺损［J］.中医正骨，2012（1）：36－39.

［2］张施龙，刘泽淼，林均馨，等.普通人群新鲜闭合性跟腱断裂的临床特征和手术疗效［J］.齐鲁医学杂志，2007（1）：57－60.

［3］陈庆华，单守勤，侯方高，等.军队疗养院开展三级康复的探索与实践［J］.中国康复理论与实践，2010（3）：300.

［4］黄文砚，杨 杰，杨 飞.军事训练伤预防控制的训练学思考［J］.人民军医，2014，57（3）：258－260.