BBOO理论指导下微创治疗小腿骨折疗效体会

罗治国，陈亚洲，张金花，李贵坚

广东省南雄市人民医院骨科，广东 南雄 512400

20世纪60年代，在骨科界用手术治疗骨折形成以AO技术理论体系，即解剖复位和牢固固定,进而行广泛的软组织剥离，常造成软组织伤口及术口愈合不良、感染和骨延迟愈合、骨不愈合等远期并发症。对多手术分析探讨，Gerber、Palmer等国外AO学者们提出了BO理论（生物学固定）的新概念，即生理的、合理的接骨技术观点，指出骨的生物学环境对骨折愈合的重要性，指出对骨折局部血运的保护。通过临床分析得出在复杂骨折中BO理论主导的技术临床疗效优于原始的AO理论（解剖复位，坚强内固定）。BO必须充分重视局部软组织及骨的血运，骨折端弹性固定而无加压。2010～2013年以来，笔者根据BO理论使用锁定金属接骨板微创经皮内固定技术，闭合髓内钉及外固定支架治疗小腿骨折46例，临床疗效显著，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

笔者就2011年10月～2013年10月采用近2年小腿创伤骨折86例，其中采用近微创治疗小腿骨折46例作分析，年龄最大72岁，最小18岁，平均32岁，致伤原因：交通伤26例，压砸伤11例，扭伤9例。骨折按A0分类：A型23例，B型13例，C型10例，手术时机选择，患者入院后，常规药物消肿，以局部无明显肿胀为标准，手术时间为受伤后0～10 d，平均5 d。

1.2 术前准备

术前基本同AO，拍摄高质量的正、侧位X线片，了解骨折的AO分型，必要时行CT+三维重建检查，如果骨折移位明显者给予跟骨骨牵引，做到术前骨折复位，根据x线片选择合适长度锁定钢板，髓内钉，并判断固定螺钉长度，使用外固定支架确定钉道位置；遇有开放性骨折接诊后急诊清创，根据伤口清洁程度决定是否急诊手术，创伤及污染严重者行骨外固定支架固定+VSD密闭负压吸引治疗。

1.3 手术方法及术式选择

连续腰硬联合麻醉。患者仰卧位，常规应用止血带。通常胫骨近端骨折行微创经皮锁定钢板内固定治疗，胫骨中段行交锁髓内钉闭合固定，胫骨远端复杂开放性骨折行骨外固定支架固定，依次顺序逐一介绍，首先介绍胫骨近端骨折行微创经皮锁定钢板内固定治疗：麻醉成功后，取平卧位，常规消毒、铺巾，使用止血带，在四肢干骺端骨折的近、远端分别做切口，通过牵引复位，如骨折无法达到满意的位置，考虑软组织嵌顿，则可于骨折部做小切口辅助复位。对于干骺端存在压缩或关节面有塌陷的骨折，先行撬拨复位，在关节面恢复平整后用克氏针临时固定，必要时相应植骨，其中有两例是在关节镜监护下完成。然后选用适当长度的锁定加压接骨板从近端切口经肌下隧道插入，达远端切口，因采用钢板为解剖型钢板，不需要过多预弯。在骨折远、近端各用一枚普通螺钉固定，使接骨板与四肢长骨贴附，C型臂X线机透视证实骨折及接骨板的位置良好后，在锁定螺钉导向器的帮助下钻孔、测深、拧入锁定螺钉，一般在骨折近、远端各需3枚以上的固定螺钉。C型臂X线机再次透视骨折复位良好，内固定稳定，关节活动好，冲洗止血，常规放置负压引流后关闭切口。其次髓内钉技术∶取仰卧位，髌骨下方纵行作长约2 cm切口，劈开髌韧带，用开口器在胫骨平台斜坡处开口。助手行体外复位，助手徒手固定远近两端，用髓腔锉依次扩髓，感觉髓腔钻钻到坚硬骨质并能勉强通过时为止，并确定髓内钉直径与长度，将主钉安装在把手上，复位后，将主钉顺行插入，在通过断端时，注意寻找远端髓腔，当插入远端髓腔后，断端无假关节活动，在瞄准器的引导下安装锁钉，后手持把手左右旋转摇晃，以确定远端锁定和有利于断端骨折片的复位情况，C臂机下了解复位情况，如果是横断骨折，则可通过打拔器逆行加压，然后在瞄准器下安装近端锁钉。再次介绍外固定支架∶外固定架是石膏及固定的延伸，胫骨远端复杂开放性骨折行骨外固定支架固定，具有比其它外固定独特优点，比如方便换药，方便护理及无须考虑钢板暴露等，在开放性损伤急诊即可完成，对开放性骨折，常规清创后，首先在近端打两枚钉，远端（胫骨远端无法打入时，选择足跗骨）两枚，安装钉棒（四钉两棒）装置，采用原伤口，直视下再次调整骨折对位对线，旋紧固定旋钮，断端中立位固定，然后逐层闭合创口，软组织缺损者均行VSD闭式引流，闭合性骨折在复位后行C臂机透视，有两例复位不满意，以骨折处为中心的小腿前外侧长约3 cm切口。暴露骨折端，去除骨折端嵌顿软组织，助手维持复位，拧紧螺丝。术后第1天，嘱行足趾及下肢等长运动，防止静脉血栓形成，常规X复查，术后2 d以后，疼痛减轻即可开始主动膝、踝关节功能锻炼．3 d开始CPM功能锻炼；术后常规复查照片，并根据骨折稳定情况是否加用外固定，类型及术后X线复查情况。约2周拆线后，积极进行邻近关节活动锻炼，但在骨痂形成之前不能完全负重，以免发生内固定钢板断裂，进一步避免肌肉萎缩、关节挛缩僵硬、骨质疏松等并发症。

2 治疗结果

本组46例病人均得到随访，随访最短6个月，最长3年，平均1年4个月。微创组术中出血20～140 ml，平均100 ml，切口长度小于原切口的一半，平均达1/4，手术时间与出血明显减少，在后期随访中，排除1例因全身多发性骨折致骨缺损，转上级医院行骨搬运术，术后观察l～3月，关由于早期功能锻炼及时，关节功能保持良好，其余术后X线片结果显示：几乎所有骨折均达临床愈合或骨折骨性愈合，涉及膝踝部位骨折，随访时对膝踝进行评价，根据膝关节评定标准［1］均功能良好，踝关节根据美国足踝外科协会（AOFAS）制定的踝关节评定标准，无差例出现，手术切口愈合情况：36例甲级愈合，12例乙级愈合，后者皆因皮肤挫伤较重所致，全部病人术后1、2、3、6月、1年复查X线片，在随访摄片过程中，骨痂形成时间，骨折临床愈合时间，骨折骨骨愈合时间以及患者者负重行走时间，按Johner Wuhs方法评价，仅以上1例差例，治愈率达97.8%。

3 讨论

小腿骨折是一种较为常见的骨折，对于高量能量至小腿骨折，其暴力不仅造成明显的骨质破坏，而且还造成周围软组织的严重损伤。由于胫骨特别是下段，血供差，加上软组织菲薄，不能提供良好的血运及保护。当髓内营养动脉中断，如果再将骨膜从骨干剥离，则会发生整个骨干的皮质骨坏死。因此皮肤坏死、感染、骨髓炎、骨折延迟愈合或不愈合及关节功能障碍等并发症发生率很高，是创伤骨科治疗的难题。BO理论指导下微创治疗小腿骨折在切口设计和手术操作上减少了软组织的剥离，同时因锁定钢板的内支架固定模式、髓内钉及外固定支架不用通过固定物和骨的加压摩擦力来维持稳定性，不会对骨皮质血液循环造成明显破坏，保护了骨折端的血运，减少了并发症的发生。这种理念自从20世纪90年代后，由AO学者相继提出，即生物学固定（biological osteosyn—thesis,BO）概念，强调生物学特性在骨折治疗中的重要性，保护骨生长发育的正常生理环境。其核心宗旨是：保护骨的血供，固定坚强而无加压。BO并不要求骨折块的绝对解剖位置，仅强调恢复肢体的长度、轴线，纠正旋转移位，从Krettk［2］提出了经皮微创钢板内固定术式，目前AO的生物力学固定已逐渐发展至BO的生物力学固定模式［3］临床实际上必需从二个方面来体现［4］：即（1）复位：由直接复位变间接复位；（2）固定物和固定方式:为了减少对骨折局部血运的干扰，采用桥架式固定。

小腿骨折治疗应注意以下几个方面：（1）骨折手术时机主要取决于软组织的条件状态。分急诊和择期，严重软组织损伤者多急诊行固定并行VSD引流，择期手术必要时辅助以药物消肿；等待肿胀减轻，软组织条件允许时再进行手术，一般要在肢体还未出现肿胀或消肿出现皮纹征时手术(择期手术多在5 d～3周之间为宜)；（2）术前常规行正侧位照片，必要时行CT+三维重建，计划好钢板长度及安放位置，初步判断髓内钉的粗细，以及外固定支架钉道位置，复位固定在C臂机监视下进行；（3）骨折复位，关键是要恢复下肢力线，尽量恢复肢体长度，使胫骨下关节面与力线垂直，避免旋转，但尽量不要暴露骨折端。不应追求解剖复位而牺牲碎骨块仅有的血供，Farouk等［2］发现皮下置入钢板内固定不会对骨骼的动脉穿支和营养血管产生危害，骨膜和骨髓有良好的血液灌流，不强求粉碎骨折的解剖复位，达到功能复位即可，术中尽量减少X线透视次数及透视时间，避免不必要的射线损害，尽可能减少手术暴露时间；（4）微创技术给予间接复位或有限切开复位治疗小腿骨折，与传统治疗方法比较，具有损伤小、出血少、骨痂形成及骨折愈合早等优点。同时因损伤较轻，骨折固定亦牢实可靠，术后可以早期进行邻近关节活动锻炼，但在骨痂形成之前不能完全负重，以免发生内固定钢板断裂［5-9］，进一步避免肌肉萎缩、关节挛缩僵硬、骨质疏松等并发症。

BO理论指导下微创治疗小腿骨折是一种有效的固定治疗方法，与传统的AO开放手术相比，减少软组织损伤，减少对骨折局部软组织和骨膜血供的破坏，提供了较理想的组织修复生物学环境，缩短了手术时间，降低了骨不连和感染的发生率，有利于患者术后的功能康复，临床疗效较为满意。

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