保乳综合治疗并前哨淋巴结活检治疗早期乳腺癌

黄志华　凌飞海　崔世恩　马士辉　郑书楷　李晓薇

保乳综合治疗并前哨淋巴结活检治疗早期乳腺癌

黄志华①凌飞海①崔世恩①马士辉①郑书楷①李晓薇①

目的：探讨保乳综合治疗并前哨淋巴结活检（Sentinel lymph node biopsy， SLNB）在早期乳腺癌治疗中的应用价值。方法：临床纳入早期乳腺癌患者70例，患者均有保乳意愿，患者需在自愿的基础上签署SLNB手术治疗同意书。患者在保乳手术的同时进行SLNB，根据术中前哨淋巴结（Sentinel lymph node， SLN）快速冰冻病理切片检查的结果，对于SLN阳性者（设定为对照组）进行规范的腋窝淋巴结清扫（Axillary lymph node dissection， ALND），对于SLN阴性者（设定为试验组）不进行进一步腋窝淋巴结清扫术。结果：试验组患者手术时间、住院时间、腋窝引流时间分别为（75.51±6.65）min、（11.76±1.49）d、（3.92±0.61）d，对照组患者分别为（117.60±5.46）min、（15.69±1.33）d、（7.65±0.53）d，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。SLN活检成功率为100%，其中，SLN阳性25例，SLN阴性45例，检测准确率为100%，假阳性率为0。术后对患者进行20～55个月的临床随访，平均随访42个月。试验组术后并发症发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后3年生存率均为100%，无瘤生存率均为100%。结论：SLND为早期乳腺癌保乳手术方式的选择提供了重要的临床参考依据，前哨淋巴结活检并保乳综合治疗是早期乳腺癌一种很好的治疗手段，有效减轻手术创伤和术后并发症。

保乳； 前哨淋巴结活检； 早期乳腺癌

First-author's address：The People's Hospital of Zhongshan City， Zhongshan 528403， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.011

目前，各类癌症的发病率居高不下，乳腺癌是女性排行第一的恶性肿瘤，其发病率呈现逐年上升的趋势，特别是40岁到绝经期前是乳腺癌的高发年龄［1］。对于早期乳腺癌患者，均建议进行手术治疗［2］。传统的乳腺癌改良根治术包括患侧乳房切除及腋窝淋巴结清扫（Axillary lymph node dissection， ALND）［3］，造成患者生理上的缺陷，同时给患者的心理造成严重的不良影响；而且ALND对患者的创伤加大，术后并发症相对较多，一定程度上影响了患者的生活质量［4］。目前，乳腺癌保留乳房治疗（Breast Conserving Treatment，BCT）已成为欧美国家及我国部分地区临床早期乳腺癌的规范治疗，多项研究认为保留乳房治疗与改良根治术具有相同的疗效。前哨淋巴结（Sentinel lymph node， SLN）属于原发肿瘤转移的第1站区域淋巴结［5-6］。随着临床研究的深入，循证医学证据证实了乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）的安全性，SLNB可以提供准确的腋窝淋巴结分期，前哨淋巴结（SLN）阴性患者行SLNB替代腋窝淋巴清扫术局部复发率和并发症发生率很低。为进一步探讨保乳综合治疗并前哨淋巴结活检治疗早期乳腺癌的临床价值，笔者对本院70例早期乳腺癌患者进行了临床资料的回顾性分析，先报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 本研究共纳入早期乳腺癌患者70例，均为本院2009年1月-2012年10月收住入院的乳腺癌病例。患者均为女性，年龄36～71岁，平均年龄（47.3±10.3）岁；肿瘤大小：肿瘤直径＜2 cm 50例，肿瘤直径＜3.5 cm 20例；术前行相关检查确定为单病灶患者；肿瘤位置：左侧乳房33例，右侧乳房37例；外上象限50例，外下象限12例，内上象限7例，内下象限1例。患者入组前进行体检与超声检查，均未发现腋窝淋巴结肿大。患者均有保乳意愿，患者需在自愿的基础上签署SLND手术治疗同意书。患者术前均未进行放化疗，未进行任何腋窝手术。

1.2前哨淋巴结定位切除方法 患者取仰卧位，在成功进行麻醉后，对术野皮肤常规消毒，使用1%美蓝分4点注射到乳晕以及肿瘤边缘皮下层，然后轻轻按摩注射点10 min左右。于患者的胸大肌后缘腋窝下约三横指沿皮纹进行一小切口，然后使用电刀仔细进行逐层切开，并寻找距离乳腺最近的蓝染淋巴结，即SLN，完整对其进行切除后送快速冰冻病理检查。

1.3手术方式及分组 所有患者均进行保乳治疗，同时成功进行SLNB。其中，SLN阳性25例，进行规范ALND（对照组），SLN阴性45例。

1.4术后综合治疗 所有患者术后均给予放射治疗，采用全乳和追加瘤床野照射方法，淋巴结清扫阳性患者加用腋窝部照射。56例雌激素受体（estrogen receptor， ER）阳性者给予内分泌治疗，高危险患者按治疗指南接受化疗，FISH基因扩增患者均接受赫赛汀靶向治疗。

1.5观察指标 观察两组患者手术时间、住院时间、腋窝引流时间，患肢水肿与功能恢复等情况。术后嘱咐患者每3个月来院进行复诊，进行体格检查，必要时行实验室检查、影像学检查（彩超、CT、MR等）等观察患者有无出现肿瘤的复发、远处转移以及放化疗等不良反应。

1.6统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件包进行统计数据的处理以及分析，计量资料用（x-±s）表示，计数资料用百分率（%）表示，组间计量资料比较采用两样本t检验，组间计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术一般情况比较 70例患者均成功进行SLN活检，成功率为100%。术中共检出SLN 103个，每例患者1～3个，平均（1.3±0.6）个。其中，SLN阳性患者25例，SLN阴性患者45例。25例进行标准ALND治疗的患者共检出腋窝淋巴结（ALN）389枚，平均15.56枚/例，有癌转移10枚。患者术后前哨淋巴结石蜡病理报告与术中冰冻病理结果均相符合，准确率达到100%，假阳性率为0，假阴性率为0。

2.2两组患者术后一般情况比较 试验组患者手术时间、住院时间、腋窝引流时间与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者术后一般情况比较（±s）

表1　两组患者术后一般情况比较（±s）

组别手术时间（min）住院时间（d）腋窝引流时间（d）对照组（n=25）117.60±5.4615.69±1.337.65±0.53试验组（n=45）75.51±6.6511.76±1.493.92±0.61 t值26.9710.9725.65 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.3两组患者术后并发症情况比较 试验组麻木、患肢水肿、感觉减退与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者术后并发症情况比较　　　　例（%）

2.4两组患者术后随访情况分析 术后对患者进行20～55个月的临床随访，平均随访42个月。患者均无死亡，亦无肿瘤局部复发。两组患者术后3年生存率均为100%，无瘤生存率均为100%。

3　讨论

随着对乳腺癌生物学特性研究的不断深入，乳腺癌手术亦经过了Halsted根治术、扩大根治术、改良根治术以及保留乳房等术式的多个发展［7］。以前无论哪种手术方案，均强调手术过程中进行ALN的廓清，认为其能够有助于临床对患者疾病预后的判断以及术后辅助治疗的选择［8］。但是，随着临床实践的深入，发现进行ALND后，患者术后会发生较多的并发症。常见的术后并发症包括上肢水肿、麻木、疼痛、感觉减退以及活动受限等［9］。此外，对于ALND是否能够有效延长乳腺癌患者的生存期，仍存在较大的争议。研究显示，早期乳腺癌患者多无ALN的转移，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者ALN转移率约30%。早期无腋窝淋巴结转移乳腺癌患者进行ALND手术对于患者的生存获益意义不大［10］。前哨淋巴结切除术在技术上为早期乳腺癌患者保留腋窝组织，提高生存质量，同时保证生存率提供了可能，本研究结果也表明前哨淋巴结切除术各种并发症发生率均少于ALND，安全性较高，能够提高患者的生存质量，减少住院天数，降低医疗费用，有良好的发展前景。以前很多早期乳腺癌患者存在过度进行ALND，从而使得患者术后并发症发生率明显升高，严重影响到患者的生存质量。因此，对早期乳腺癌患者进行科学、合理的治疗，就显得格外重要。

目前研究认为，SLN属于乳腺癌淋巴引流区域发生转移的第一站淋巴结。SLNB可以较为准确的反映出ALN的组织学状态［11］。如果SLN没有出现转移，则说明引流区域的其他淋巴结出现转移可能性极少。目前，临床上很多学者主张SLN检查阴性的患者可以进行SLNB替代ALND。有研究显示，100例SLN阴性患者进行SLNB，术后2年仅有1例患者出现腋窝复发［12］。还有研究显示，47例SLN阴性患者进行SLNB，术后8个月内均未出现ALN的复发［13-14］。目前，临床上用于定位SLN的方法较多，常见的有蓝染料法、放射性核素法、蓝染料联合放射性核素法。其中，蓝染料联合放射性核素法的检查准确率最高，被认为属于最佳的技术手段。但是，蓝染料联合放射性核素法亦存在一定的不足。主要在于其检测方法较为复杂，且对设备的要求较高，因此不利于在基层医院开展工作［15-16］。目前，蓝染料法是临床上使用最常用的检测方法，其主要使用美蓝作为示踪剂，检测准确率高达95%以上。本研究中，笔者采用美蓝作为示踪剂对SLN进行定位，对70例早期乳腺癌患者进行了SLNB。结果显示，检出率为100%，假阳性率为0，假阴性率为0。试验组患者手术时间、住院时间以及腋窝引流时间均明显短于对照组；此外，患者术后并发症发生率情况，两组亦有明显统计学差异（P＜0.05），说明试验组患者手术过程中受到的创伤较小，术后生活质量高。经过20～55个月的临床随访，本组中均未发生死亡病例。此外，两组患者术后3年生存率为100%，无瘤生存率均为100%。同时乳腺癌保乳术优势明显：（1）获得与乳腺癌根治术相同的存活率；（2）保留的乳房具有一定美容效果，提高生存质量；（3）术后复发率与乳房切除手术相试近。乳腺癌保乳术与SLNB联合应用将进一步改善腋窝的美容效果，提高患者的生存质量。目前早期乳腺癌的临床治疗有望进入个体化治疗的时代。综上所述，对早期乳腺癌患者进行保乳手术同时进行SLNB，根据术中冰冻病理结果决定是否行ALND，操作简便，结果可靠。SLND为早期乳腺癌保乳手术方式的选择提供了重要的临床参考依据，前哨淋巴结活检并保乳综合治疗是早期乳腺癌一种很好的治疗手段，有效减轻手术创伤和术后并发症。但术前需向患者解析清楚术中冰冻病理存在一定的假阳性及假阴性，若出现假阴性，再次也可行ALND。

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Breast Conserving Therapy and Sentinel Lymph Node Biopsy in the Treatment of Early Breast Cancer

/HUANG Zhi-hua， LING Fei-hai， CUI Shi-en， etal.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：035-037

Objective： To investigate the value of breast conserving therapy and sentinel lymph node biopsy （Sentinel lymph node biopsy， SLNB） in the treatment of early breast cancer. Method： 70 patients with early breast cancer were selected in our hospital， all of them had SLNB during breast cancer surgery， according to intraoperative sentinel lymph node （Sentinel lymph node， SLN） rapid frozen section examination results， for SLN positive patients received breast conserving surgery modified radical mastectomy with standard axillary lymph node dissection （Axillary lymph node dissection， ALND）， for SLN negative， then breast conserving combined with simplified ALND （only resection of pectoralis minor lateral group， Level Ⅰ）. Result： The simplify operation time， the patients hospitalization time， axillary drainage time was （75.51±6.65）min， （11.76±1.49）d， （3.92±0.61）d， the standard group was （117.60±5.46）min， （15.69±1.33）d，（7.65±0.53）d，the index had significant difference （P＜0.05）. The success rate of SLN biopsy was 100%. Among them， 25 cases were SLN positive， 45 SLN negative patients， the detection accuracy rate was 100%， false positive rate was 0. Postoperative clinical follow-up was 20-55 months for the patients with a mean follow-up of 42 months. The overall survival rate of the two groups after 3 year was both 100%， disease free survival rate was 100%. Conclusion： SLNB provides an important choice for the surgical treatment choices for early breast cancer.

Breast conserving； Sentinel lymph node biopsy； Early breast cancer

①广东省中山市人民医院 广东 中山 528403

黄志华

（2015-01-09）（本文编辑：王宇）