张玉珍教授继承、创新中医调经法的思路与方法

廖慧慧，赵　颖，张玉珍（广州中医药大学第一附属医院妇科，广州510405）

张玉珍教授继承、创新中医调经法的思路与方法

廖慧慧，赵颖，张玉珍
（广州中医药大学第一附属医院妇科，广州510405）

简介：

张玉珍（1944-），女，1969年毕业于广州中医学院后留校工作至今，是广州中医药大学第一附属医院妇科教授、主任医师、博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，是全国著名妇科学家罗元恺教授学术继承人，全国第五批老中医药专家学术继承工作的导师，从事中医妇科教学、医疗、科研工作40余年，具有深厚的中医妇科理论和丰富的临床经验，获得多项省部级科研成果奖，培养了30多位硕、博士研究生，发表学术论文30多篇，主编和副主编10多部专著，尤其是连续主编高教“十五”、“十一五”、“十二五”国家级规划教材、全国高等中医院校规划教材，并被评为“新世纪全国高等中医药优秀教材”，擅长于以中医药为主治疗月经病、不孕不育、盆腔炎、多囊卵巢综合征、卵巢早衰等妇科疑难病证，充分发挥中医药在调经、治带、种子、安胎中的特色与优势。

中医调经、助孕、安胎是中医妇科学具有显著特色与优势的治疗方法，其中调经法又居首位。本文论述了中医调经法的重要地位和作用。阐述调经须注重调理脏腑气血、辨析月经不同时期、病证结合辨治疑难月经病，针对月经病各个方面的复杂情况，灵活运用调经规律及方法。

张玉珍；调经；思路

妇科诸病，以月经病最为常见。且因月经病导致他病者亦不少。西医把月经病分为有排卵型和无排卵型功能失调性子宫出血，分类笼统，药物治疗手段单一，以激素为主，不良反应较大，临床疗效不尽如意。中医妇科围绕月经的期、量、色、质改变，以辨寒热虚实，分类细致，诊断清楚，有着完善、灵活的调经原则及方法，以及在临床实践中验之有效的方药，常获良效［1］。

所谓“调经”，重在“调”字。从广义上来说，凡是针对月经病的病机所施治的原则和方法及相应方药，使月经产生或恢复正常的期、量、色、质，消除因经而发或因经断而出现的各种证候，均属“调经”范围。即是重在治本以调经。现将导师调经思路与方法总结如下。

1　月经不调辨治

从中医调经的狭义来说，月经不调是指周期、经期、经量异常的一类月经病，包括月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长6个月经病，从临床入手，导师多崇传统诊治月经病。“月经不调”仅作概括、归纳用［1］。

历代中医医家首重调经。如宋代陈自明云：“凡医妇人，先须调经。”［2］明代张景岳说：“女人以血为主，血旺则经调而子嗣，身体之盛衰，无不肇端于此。故治妇人之病，当以经血为先。”［3］清代傅山也指出：“妇人调经尤难。盖经调则无病，不调则百病丛生。”［4］调经、助孕、安胎是中医妇科调治生殖障碍的一条主线。故各医家尤其强调“种子必先调经”。临床上主要围绕以下三个方面进行辨治。

1.1辨脏腑气血辨阴阳，抓病机，则法随证立，方随法出。月经病的病机当责之于肾、肝、脾功能失常，以及气血失调。故遵循《黄帝内经》“谨守病机”、“谨察阴阳所在而调之，以平为期”［5］的宗旨。

1.1.1调理肾肝脾古人云“经水出诸肾”［4］，“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”［3］肾阴是月经的主要化源，故调经以补肾为主。围绕着肾肝脾三脏功能失常，导师在平时调经最常选用的方剂如下。

肾虚证，选用归肾丸［6］。《景岳全书》谓原方治肾水真阴不足，精衰血少，腰酸脚软，形容憔悴，遗泄阳衰等证。用于治疗各种肾虚月经不调。

脾肾阳虚证，选用毓麟珠。《景岳全书》中记载“妇人血气俱虚，经脉不调，不受孕者，惟毓麟珠随宜加减用之最妙。”［3］常用于治疗月经后期、月经量少。

肝肾阴虚证，选用左归丸合二至丸［6］。《景岳全书》记载：“左归丸治真阴肾水不足，不能滋养营卫，渐至衰弱……宜此方主之。”［3］常用于治疗月经先期、月经量少。

肾虚肝郁证，选用定经汤。定经汤［4］乃逍遥散基础上化裁而出，集舒肝、滋肾、健脾、养血药于一方之中。定经汤用于治疗肾虚肝郁型各种月经不调［7］。

肝郁脾虚证，选用当归芍药散［8］、逍遥散［6］。对于各类月经不调，尤经前期肝经症状明显者，选用之。

对于寒热虚实错杂而以冲任虚寒兼瘀血内阻为主之月经病，常选用调经祖方温经汤［8］以达调经助孕之效。

1.1.2调理气血《妇人大全良方》指出“妇人以血为基本”［2］。血赖气行，气血和调，经候如常。若气血失调，影响冲任为病，则出现各种月经病。调理气血，首先要分清在气在血和气与血的关系。病在气有气虚、气陷、气郁、气逆之分，治以补气、升陷、解郁、降逆之法；病在血有寒、热、虚、实之异，治以温、清、补、消之法。常用方如金匮温经汤、良方温经汤、清经散、两地汤、清热固经汤、四君子汤、补中益气汤、四物汤、八珍汤、生脉散、失笑散、桃红四物汤、王清任血府、膈下、少腹逐瘀汤等。

1.2别月经期量凡看妇人病，入门先问经。以月经病就诊，首先明确期或量的异常。以月经的期、量、色、质的变化，结合全身症状、舌脉以辨寒热虚实。总体而言，周期异常者注重平时（即非经期）的治疗，经期或经量异常者注重行经期的治疗。若月经周期、量异常并见，以调周期为主为先，调经量为辅为后。导师指出“忌眉毛、胡子一把抓”。《景岳全书·妇人规》云：“经以三旬而一至，月月如期，经常不变，故谓之月经，……夫经者常也，一有不调，则失其常度，而诸病见矣。”故医家强调“经贵乎如期”［3］。临证时以调月经周期为主为先（参见后述“调周法”）须连续3个月，注重平时治疗，经期调经量为辅为后，辨证施治，因势利导调治经量。待月经周期如常后，脏腑气血调和，经量自然有改善。对于经期延长者，分3种类型阶段论治。

1.3分阶段论治明确病证，辨析病机，按不同的月经病选择最佳治疗时机。

1.3.1周期异常，贵在调周对于月经周期异常者，结合月经周期中行经期、经后期、经间期、经前期4个不同时期的肾阴阳转化和气血盈亏变化的规律，采取周期性用药的治疗方法。为更贴近临床，简便患者就诊，导师主要遵循“经前勿滥补，经后勿滥攻”规律，经后为阴长期，治宜滋肾养阴填精为主，或兼疏肝、健脾、养血活血。常用方：归肾丸、左归丸合二至丸、定经丸、毓麟珠、当归芍药散等，一般治疗2～3周。经前视有无孕求而有别。若有孕求，治宜益肾养血，佐以疏肝行气，可选定经丸加减，冀其若能怀孕，则安胎；若无怀孕，则调经。若无孕求，治宜疏肝行气活血通经，可选桃红四物汤加减，用药1周。此方法简称为“调周法”。

1.3.2经量异常，通补结合对于月经过少，导师临证时依照：1）平时与经期不同时期论治。治法既有所侧重，又有所联系。虚证者，平时重在濡养精血，或滋肾补肾养血调经，或养血益气调经滋其化源，常选归肾丸、毓麟珠等。经期加用疏肝养血活血之品，如香附、鸡血藤、丹参之类。实证者，平时宜攻宜通，或活血化瘀调经，或燥湿化痰调经，选用血府、膈下或少腹逐瘀汤、桃红四物汤。对于痰湿证多选苍附导痰丸等。经期可加温通活血之品，如当归、川芎、牛膝，阴柔酸收之品则不用。2）辨别病情轻重、病程长短论治。对于病情较轻、新发的月经过少，以调理气血为主，临床上治疗以四物汤、八珍汤、桃红四物汤加减。对于病情较重、病程长的月经过少，治疗以调理肾肝脾为主。以归肾丸滋补肝肾，健脾滋阴，使得肝脾肾三脏同调［9］；若气血亏虚日久损及脾肾时多用毓麟珠加减，益气养血，健脾补肾；若表现出肝脾症状为主时，则以当归芍药散加减调理肝脾，疏肝健脾，活血养血。结合辨因论治，寻找发病原因，如子宫发育不良、子宫内膜结核、子宫内膜炎、宫腔粘连等，采取相应的处理措施调养胞宫则疗效更好。

对于月经过多，导师除平时辨证施治（参照“调周法”），注重补益气血，临证时须排除生殖器器质性疾病。着重经期治疗，离经之血即是瘀血，“瘀血不去，新血难安”，补气化瘀止血为常用治法。常选用经验方止血1方、止血2方。

1.3.3经期延长，分类论治导师多年的临床实践总结，首次明确提出经期延长可分为3种类型，第1种类型：谓之“经行不畅”，为来月经时即点滴而出，直至第5～7天经量才开始多，第8～9天经量渐少，整个经期达十余日；第2种类型：谓之“经行拖尾”，为来经时第1天经量不多，第2、3天经量增多如常，第4天始经量渐少，其后经血淋沥不尽达10天左右方净；第3种类型：谓之“经行不畅与拖尾并见”。经期延长治疗重在缩短经期，导师结合月经的生理特点与经期延长3种类型周期用药施治，疗效显著。临床把握三种类型用药的时机是关键。类型一，注重经前期1周及行经初期3天内的治疗，治以活血通经，冀其推动气血运行，子宫排经血得以通畅；类型二，注重经期第3天以后的治疗，治以固冲化瘀止血；类型三，则兼顾前两者的治疗［10］。

2　按月经特定时间辨治

2.1经间期出血，重滋肾阴临证时注意经间期肾阴阳转化及气血盈亏变化规律，重点在于促进重阴转阳的顺利转化，其治疗重要意义不在于止血，而是经后期尚未出血之前的预防。治疗以滋肾益阴养血为主，兼热者清之，兼湿者除之，兼瘀者化之。导师常选左归丸合二至丸［6］。出血时，适当加一些固冲止血药。

2.2月经前后诸证，尤调肝脾月经前后诸证发病与经期及其前后冲任、气血、子宫的盈虚变化较平时急骤，气血容易壅滞或亏虚有关。常见的病因病机是肝郁、脾虚、肾虚、气血虚弱和血瘀，尤以肝脾失调为主，以调肝为要。导师临证中认为，诸证发于上者，多为实证、热证，如经行乳房胀痛、经行头痛、经行吐衄等，拟逍遥散加减或养肝体清肝用方［7］；诸证发于下者，多为虚证、寒证，如经行泄泻，拟健固汤加减；诸证发于全身躯体者，多为虚实夹杂证，如经行水肿、经行风疹块等，拟金匮肾气丸、当归饮子、消风散。

2.3绝经前后诸证，滋养肝肾绝经前后诸证以肾虚为本，肾的阴阳平衡失调导致肝肾阴虚［11］、脾肾阳虚、心肾不交等一系列的病理变化，出现诸多证候。临床以烘热汗出、烦躁失眠、阴道干涩等肾阴虚为主，涉及心、肝火旺最常见，导师自拟更年安，乃左归饮（丸）、百合地黄汤合生脉散加减组方而成，治以滋肾养阴，益气安神。药物如下：菟丝子、山茱萸、熟地黄、百合、白芍、党参、麦门冬、丹参、枸杞、茯苓、女贞子等。并重视心理调摄。

3　病证结合辨治疑难月经病

崩漏、闭经、痛经是月经病中之疑难病，中医治疗此类月经病反映了调经的全面技术要求。与3个病相关，西医为代表的疑难病是功能失调性子宫出血（无排卵型）、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症，是最为棘手的月经病。临床上辨病与辨证相结合，是现阶段中医药治疗此类病的主要思路与方法。在导师主编的《中医妇科学》教材相关病有论述［3］。

3.1治崩漏，不忘补气化瘀止血崩漏是肾—天癸—冲任—胞宫轴严重失调的月经病。治疗分急症处理、出血期辨证论治和止血后治疗。导师在对崩漏的治疗中，认为治崩漏首辨阴阳，从脾肾阴阳入手。对崩漏出血期患者，不管出血量多少，应以止血为急务，所以塞流以治其标。对于气阴虚而阳博动血者，拟止血1方（生脉散合失笑散加味）治以益气养阴，化瘀止血，药物如下：党参、麦门冬、五味子、山茱萸、龟甲、三七粉、蒲黄、五灵脂、益母草等；对于脾阳虚，气不统摄者，拟止血2方（举元煎合失笑散加味）治以补气固摄，化瘀止血，药物如下：党参、白术、黄芪、炙甘草、蒲黄、五灵脂、三七粉、艾叶、赤石脂、补骨脂等。对于肾阳虚则命门火衰，阳不摄阴，兼脾虚，冲任失固者，拟止血3方，治以温阳益气固冲，化瘀止血，药物如下：补骨脂、赤石脂、续断、蒲黄、五灵脂、党参、鹿角霜、茜草、海螵蛸、山茱萸等。需要注意的是，崩漏止血后，则应着重补肾，兼理肝脾气血，以调整周期。止血后的治疗以复旧为主，结合澄源求因，是治愈崩漏的关键。对青春期患者，调整月经周期，建立排卵功能以防复发。对生育期患者，多因崩漏而导致不孕，故要肝、脾、肾同调以治其本，解决调经种子的问题。至于更年期患者，主要解决因崩漏导致的贫血体虚，防治复发及预防恶性病变。崩漏分出血期和止血后的辨证论治为导师主编教材的创新点之一，对临床具指导意义。

3.2治痛经，着重温补活血止痛痛经离不开寒和瘀。以“不通则痛”或“不荣则痛”为主要病机。实者可由气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻导致胞宫的气血运行不畅；虚者主要由气血虚弱、肾气亏损致胞宫失于濡养。痛经治疗分两步：平时辨证求因以治本（参照“调周法”），常用方大、小温经汤、当归芍药散；经期重在调血止痛以治标，及时控制、缓解疼痛，经前1周拟调经止痛方（导师经验方），治以理气活血，化瘀止痛，药物如下：当归、赤芍、白芍、三七、丹参、三棱、莪术、桃仁、香附、乌药、延胡索等。

导师认为子宫内膜异位症以“瘀血阻滞胞宫、冲任”为基本病机。治以“活血化瘀”之法，同时寻找血瘀的成因，分别予以理气活血、温经散寒、补肾温阳、健脾益气、化痰除湿、清热凉血诸法。病程长，瘀久积而成癥者，又当散结消癥。治疗分两步：经期以调经止痛为主，平时重在化瘀散结消癥。还要根据病人对生育的要求不同区别对待。（参照“调周法”）

3.3治闭经，注重滋肾调治肝脾闭经病因复杂，疗效不尽如人意，大多病程较长。尤其是虚证闭经，更不可能短期治愈。一般来说，虚证或虚实夹杂者当以调理肝肾为主，而肾阴是月经的主要化源，故滋益肾阴，乃调治闭经之要着。根据病证，虚者补而通之，虚实夹杂者攻补兼施而通之。有学者认为奇经生理特点以满为功，以通为用，故以“通因一法”为定例，提出补肾调冲法治疗卵巢功能失调性疾病［12］。闭经着重于平时治疗，无论虚实，不拘泥于上述4个时期，平时治疗常常超过3周，一直待有清稀带下排出，或有经行之兆，如乳胀、下腹胀等，再因势利导，治以疏肝行气，活血通经，则经可行［13］。有学者将多囊卵巢综合征的病机归纳为“痰瘀胞宫”，肾虚脾弱为本，痰瘀互结为标，治疗采用补肾化痰方灵活加减，疗效甚佳［14-15］；导师认为多囊卵巢综合征的主要病因病机是肾肝脾功能失常，气血水失调，导致痰瘀闭阻胞宫所致。辨证要点抓住肾肝脾功能失常的偏重，兼顾气血水失调。临证时常分为3型：脾肾虚痰湿型，选苍附导痰丸加减，常加温肾健脾如仙灵脾、黄芪，再加佛手散，标本同治。肾虚肝郁型，选傅青主之定经汤加减［16］；肝经郁火型，选龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散加减。当出现少阳阳明合病时，则选大柴胡汤加减以调理枢机不利。并强调患者要“管住嘴，迈开腿”配合治疗。

导师主编的教材对传统的胞宫、子宫的概念进行了继承和创新的界定，从而完善了中医肾—天癸—冲任—胞宫轴，能较好地指导认识疑难月经病的病机和治疗［17］。

中医调经法内涵丰富，临床须灵活地应用中医辨治的各种方法，首先是辨证论治。此外还有辨病、辨症、辨因论治等。中医的调经法是妇科医生要掌握的基本技能和有待于深人研究的课题。

［1］张玉珍.中医调经法及临床应用规律.新中医［J］.1997，29（5）：2-4.

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［3］明·张介宾.《景岳全书》［M］.杭州：浙江古籍出版社，2013：1119，1121，1738，1739.

［4］清·傅山.《傅青主女科》［M］.北京：人民卫生出版社，2006：18-20.

［5］唐·王冰.《黄帝内经》［M］.北京：人民卫生出版社，2007:46.

［6］罗颂平，张玉珍.罗元恺妇科经验集［M］.上海：上海科学技术出版社，2005:70，69，71.

［7］周柏榕.叶天士养肝体清肝用方浅释［J］.中国农村医学，1982，4: 10-11.

［8］金匮要略［M］.太原：山西科学技术出版社，2008:443，438.

［9］江玲.张玉珍教授治疗卵巢功能减退1例报道［J］.新中医，2013，45（12）：200-202.

［10］廖慧慧，赵颖，张玉珍.张玉珍教授分阶段辨证治疗经期延长的临床思路［J］.新中医，2014，46（3）:21-22.

［11］张玉珍，罗颂平.罗元恺教授调经、助孕、安胎的思路与方法［J］.广州中医药大学学报，2004，21（5）：352-355.

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［13］韩延华，胡国华.妇科名家诊治多囊卵巢综合征临证经验［M］.北京：人民卫生出版社，2014:99-100.

［14］刘宇新，侯丽辉，吴效科.多囊卵巢综合征中医病因病机［J］.天津中医药，2009，26（2）：123-124.

［15］王颖，侯丽辉.肥胖型多囊卵巢综合征与痰湿因素关系中医浅析［J］.天津中医药，2010，27（2）：130-131.

［16］张慧娟.张玉珍教授诊治多囊卵巢综合征验案1则［J］.新中医，2010，42（4）：121-122.

［17］张玉珍.中医妇科学（普通高等教育“十一五”国家级规划教材）［M］.北京：中国中医药出版社，2007:10-11.

（本文编辑：马英，张震之）

Thought and method of Professor ZHANG Yu-zhen in inheritance and innovation regulation menstruation method of traditional Chinese medicine

LIAO Hui-hui，ZHAO Ying，ZHANG Yu-zhen
（Gynecology Department，The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China）

Menstrual disease is a common gynecological disease.Traditional Chinese medicine for regulating menstruation，promoting gestation，tocolysis has significant characteristics and advantages，and regulating menstruation method ranks first.Professor ZHANG Yuzhen in view of complexity of menstrual disease from various aspects，flexibility in the use of regulating menstruation rule and method，curative effect is definite.

ZHANG Yu-zhen；regulating menstruation；thought

R271.11

A

1672-1519（2015）05-0260-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.05.02

廖慧慧（1972-），女，硕士，在读中医师承博士，副主任中医师，从事妇科临床、教学、科研工作。

（2014-10-20）