右美托咪定对臂丛麻醉行断指再植术患者应激反应的影响

伦明辉， 王 雷， 赵 宏

右美托咪定对臂丛麻醉行断指再植术患者应激反应的影响

伦明辉， 王 雷， 赵 宏

目的 观察右美托咪定对腋路臂丛神经阻滞行断指再植患者应激反应的影响。方法 选择急诊断指再植术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，腋鞘内注入0.375%罗哌卡因40 ml，效果确切后，随机分为两组(n=30)：对照组(C组)和右美托咪定组(D组)。分别给予咪唑安定0.03mg/kg和右美托咪定0.8μg/kg负荷量，0.4μg/(kg·h) 维持量至术毕前10min。记录入室(T0)、臂丛神经阻滞后20min(T1)、手术开始后1h(T2)、术毕(T3)和术后24h(T4)平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血糖，并测血浆皮质醇(Cor)和去甲肾上腺素(NE)浓度。 结果 两组血流动力学指标均稳定，D组在T2、T3时点，MAP和HR较T0时点下降(P<0.05)，且低于C组(P<0.05)；在T2、T3和T4时点两组患者Cor和NE水平与T0相比降低(P<0.05)，且D组低于C组(P<0.05)；两组血糖无明显差别(P>0.05)。结论 腋路臂丛神经阻滞复合右美托咪定，能够抑制断指再植患者的应激反应。

右美托咪定； 断指再植； 臂丛神经阻滞； 应激反应

显微镜下行断指再植是较精细的手术,要求患者绝对配合。因臂丛神经阻滞操作方便且对患侧血管有扩张作用，故断指再植术常采用臂丛神经阻滞麻醉[1]。但由于创伤应激、恐惧手术及长时间保持手术体位等, 患者会产生一定的应激反应，后者所致血管挛缩是发生血管危象的原因之一[2]。本研究旨在观察右美托咪定对臂丛神经阻滞下行断指再植患者应激反应的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院自2012-2014年急诊在腋路臂丛神经阻滞麻醉下行单指断指再植患者60例，均为锐器伤，受伤时间≤6 h，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～60岁，体质量50～80 kg。排除高血压、糖尿病、窦缓和房室传导阻滞等患者。随机分为右美托咪定组(D组) 30例；对照组(C组)30例。

1.2 麻醉方法 患者入室后，监测心电图、无创血压、心率和脉搏氧饱和度；开放静脉通路，输注平衡盐溶液4～6 ml/(kg·h)。患者取仰卧位，嘱患肢呈行军礼状，应用绝缘针在腋动脉上方垂直皮肤进针,连接神经刺激仪,初始电流为1.0 mA，频率2 Hz；调整穿刺针至正中神经或尺神经支配区域出现较明显肌颤，且电流减小到0.4 mA后，仍能引出预期的运动反应，被认定为位置正确；回抽无血后，注入0.375%罗哌卡因40 ml。D组在阻滞效果确切后，给予静脉输注右美托咪定(批号：14030332，江苏恒瑞医药股份有限公司)，负荷量0.8 μg/kg，15 min内泵完，维持量以0.4 μg/(kg·h)至术毕前10 min；C组在同时点给予咪唑安定0.03 mg/kg，之后泵入生理盐水8 ml/h，维持至术毕前10 min，作为安慰剂。

1.3 观察指标 记录入室(T0)、臂丛神经阻滞后20 min(T1)、手术开始后1 h (T2)、术毕(T3)和术后24 h(T4)5个时点患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血糖的变化，并抽取静脉血，用放射免疫法测血浆皮质醇(Cor)，用ELISA法测去甲肾上腺素(NE)浓度。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者的年龄、体质量、性别构成比与手术时间比较，其差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。2.2 血流动力学指标 两组均基本稳定；D组在T2、T3时点，平均动脉压与T0相比下降(P<0.05)；组间比较：在T2、T3时点，D组平均动脉压较C组低(P<0.05)，而且D组心率与T0时点相比，明显下降(P<0.01)；D组心率较C组低(P<0.05)。见表2。2.3 应激反应指标 两组患者各时点的血糖无明显变化(P>0.05)；在T2、T3和T4时点，两组患者的皮质醇和去甲肾上腺素浓度较T0时点均下降(P<0.05)，而且D组较C组下降更明显(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者的临床资料

组别年龄/岁体质量/kg性别(男/女)手术时间/minC38.5±11.264.7±7.324/6145.6±28.3D35.6±10.762.8±8.525/5142.4±29.6

3 讨论

行断指再植术的患者，由于急性创伤所致的疼痛及对断指再植能否成功的担心，会使机体产生一定的应激反应[2]。研究表明，机体发生应激反应会兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴及蓝斑-交感-肾上腺髓质轴，继而引起应激激素释放增加[3]，造成血管收缩、血液高凝及术后血管危象。所以，断指再植成功与否，不仅取决于血管的精确吻合，而且与围手术期良好的镇静镇痛，以及对应激反应的适当调控都有重要的关系[4]。本研究发现，两组患者在T1时点的心率和血压较T0时点下降，与臂丛神经阻滞后，迅速缓解疼痛等有关。目前，在臂丛神经阻滞麻醉效果确切后，常规给予咪唑安定镇静(即C组)，本研究显示C组在各时点的血压无明显变化；而D组在T2、T3时点较T0时点下降。血压的升高，也是应激反应较早出现的体征之一。两组患者心率的变化趋势与血压变化相似，只是D组的心率在T2、T3两时点下降的更明显，这与其激动突触后膜α2-肾上腺受体所致有关。同时笔者还观察到，在T1时点应激激素未见明显降低，可能与区域阻滞，只阻断了外周伤害性刺激所带来的疼痛，未能明显抑制应激反应有关。在T2时点，两组患者皮质醇及去甲肾上腺素水平较T0时点均下降，这与给予的静脉镇静药物作用于中枢神经系统有关[5]。但D组患者较C组患者的应激激素水平下降更明显，这与右美托咪定激动突触前膜α2-肾上腺受体，抑制去甲肾上腺素的分泌，以及与其兴奋脊髓内受体，抑制神经元放电而产生的镇静镇痛和缓解焦虑等有关[6]。本研究显示，两组患者在T3和T4时点，应激激素水平继续下降，这对断指再植患者的术后恢复，防止血管危象的发生至关重要；且D组较C组下降更加明显，说明在臂丛神经阻滞的基础上持续泵入合适剂量的右美托咪定，能够进一步降低围手术期患者的应激反应强度。同时，两组患者的血糖各时点与T0比较，均无明显变化。这与何焱等[7]研究中未见右美托咪定对血糖有影响的报道一致。

表2 血流动力学指标

组别T0T1T2T3T4 C(MAP/mmHg)101.4±9.291.8±4.792.6±2.393.6±5.294.0±6.8 D(MAP/mmHg)100.3±8.890.2±5.987.5±3.2*△88.7±6.9*△93.5±7.3 C(HR,次/分)95.5±7.588.9±5.386.6±7.184.8±4.682.2±6.2 D(HR,次/分)94.9±6.289.3±6.066.5±5.8**△69.6±3.2**△78.4±3.7

注：与T0比较，*P<0.05，**P<0.01；与C组比较，△P<0.05

表3 血糖、皮质醇和去甲肾上腺素浓度

组别T0T1T2T3T4 C(血糖,mmol/L)6.7±1.26.5±1.16.6±0.96.4±1.05.8±0.8 D(血糖,mmol/L)6.8±1.16.6±0.96.3±4.06.1±0.95.6±1.0 C(Cor,ng/ml)316.3±29.4303.5±34.6281.3±27.4*279.6±32.0*264.9±31.9* D(Cor,ng/ml)324.5±27.0312.7±28.2228.2±25.6*△217.7±25.9*△234.7±31.7*△ C(NE,pg/ml)87.6±18.279.5±17.473.6±13.8*67.7±14.6*60.8±14.3* D(NE,pg/ml)90.1±19.480.4±18.352.6±12.5*△50.6±12.0*△42.9±11.8*△

注：与T0比较，*P<0.05；与A组比较，△P<0.05

综上所述，本研究选择负荷量0.8μg/kg，继以0.4μg/(kg·h)维持量，静脉输注右美托咪定用于臂丛神经阻滞下断指再植术的辅助镇静。术中患者安静且易于唤醒，不影响通气，血流动力学平稳，且有效抑制了围手术期的应激反应，有利于术后恢复。

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[7] 何 焱, 江鹤群, 王银模, 等. 全麻复合右美托咪定或硬膜外阻滞对腹部手术应激反应的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2013,29(12):1171-1173.

Effect of Dexmedetomidine on stress response in patients undergoing finger replantation with brachial plexus block

LUNMing-hui,WANGLei,ZHAOHong.

(DepartmentofAnesthesiology,theCentralHospitalAffiliatedtoShenyangMedicalCollege,Shenyang110024,China)

Objective To observe effect of dexmedetomidine (Dex) on stress in patients undergoing finger replantation with brachial plexus block. Methods Sixty ASA grade Ⅰ～Ⅱ patients undergoing emergency finger replantation were randomly divided into two groups (n=30)：thecontrolgroup(groupC)andtheDexgroup(groupD),patients

axillarybrachialplexusblockwith40mlof0.375%Ropivacaine, 0.03mg/kgmidazolamwasgiveningroupC;whileDexof0.8μg/kgloaddoseand0.4μg/(kg·h)maintenancedoseuntil10minbeforetheendofsurgerywasadministeredingroupD.MAP,HR,bloodglucose,CorandNEweremeasuredatthetimebeforeanesthesia(T0), 20minafterbrachialplexusblock(T1), 1hafterbeginningofoperation(T2),surgerycompletion(T3)and24hafteroperation(T4). Results Hemodynamic parameters in two groups were stable. Compared with T0, MAP and HR at T2, T3 in group D were decreased (P<0.05),anddecreasedcomparedwithgroupC(P<0.05).ComparedwithT0,plasmaconcentrationsofCorandNEatT2,T3andT4intwogroupsweredecreased(P<0.05),andplasmastresshormonesweredecreasedingroupDcomparedwithgroupC(P<0.05).Bloodglucoseintwogroupswerenosignificantdifference(P>0.05). Conclusion Axillary brachial plexus block combined with Dex can effectively restrain stress response in patients undergoing finger replantation.

Dexmedetomidine; Finger replantation; Brachial plexus block; Stress response

110024 辽宁 沈阳，沈阳医学院附属中心医院 麻醉科 第一作者：伦明辉(1981-)，男，辽宁沈阳人，主治医师，硕士.

论 著

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.016

R614;R

A

1673-7040(2015)09-0558-03

2015-06-16)