睑袋皮肤入路中面部复合组织瓣提升面部年轻化

顾陆健

临床总结

睑袋皮肤入路中面部复合组织瓣提升面部年轻化

顾陆健

睑袋皮肤入路； 中面部复合组织瓣提升； 骨膜下剥离； 颧脂垫； SMAS

中面部老化的标志包括眼睑面颊连接处下垂、鼻颧沟的形成以及鼻唇沟的加深。其主要原因是组织结构支持性韧带松弛、软组织下垂、颧脂肪垫下垂和全面部萎缩性退缩[1]。因此，中面部年轻化的手术方法在面部美容整形手术中，一直是具有挑战性的手术。传统的颞区切口、耳前耳后切口手术的创伤性较大，易出现皮瓣坏死、面神经损伤，术后瘢痕明显。有学者采用下睑缘切口，悬吊颧脂肪垫提升中面部皮肤，消除了鼻唇沟皱纹[2]，但由于脂肪组织比较疏松，同时因“线”的切割作用，效果往往不能持久。自2012年4月至2015年3月,笔者采用下睑缘入路对36例睑袋患者行中面部复合组织瓣提升术，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共36例患者。男性2例，女性34例；年龄30～60岁。均有不同程度的睑袋、鼻颧沟及鼻泪沟形成，以及鼻唇沟加深等。其中，10例患者同时行眶隔脂肪释放转移填充鼻泪沟及鼻颧沟，8例行透明质酸(瑞兰Ⅱ号)注射填充鼻唇沟。

2 手术方法

2.1 术前评估 术前评估下眼睑的形态，包括内眦至外眦的倾斜度，眼睑和角膜缘之间的关系；对于下睑张力，可行眼睑回弹凹陷和松弛实验来评估；对于眶部多余脂肪体积的分析，决定是行脂肪切除，还是行脂肪重新固定位置。我们主张先行眶隔、脂肪和骨膜的缝合固定，然后观察如果仍有脂肪膨出，可行多余的脂肪切除[3]。对于凹陷严重的，可能需要联合内侧蒂眼轮匝肌瓣转位及眶隔脂肪释放，才能达到满意的效果[4]，但是否有泪沟睑颊沟及鼻唇沟的形成，以及中下面部是否有下垂和膨出，对于骨膜下剥离范围很重要。

2.2 切口设计 在下睑睫毛下方1 mm处，作平行于下睑缘的皮肤切口线，内眦部位靠近泪小点，外侧为外眦向外下方延伸约10 mm，并且隐藏在皮肤皱纹中，标记骨膜下剥离的范围；注意内侧剥离范围一定要超过提上唇鼻翼肌、提上唇方肌肉的起始端，这对弱化鼻唇沟尤为重要。

2.3 麻醉 以1%利多卡因+1∶20万盐酸肾上腺素混合液于切口下缘局部浸润麻醉，同时行眶下神经阻滞麻醉。

2.4 操作步骤 沿设计切口线切开皮肤，切口下缘皮下剥离3～5 mm，保留部分眼轮匝肌，转入眼轮匝肌和眶隔之间剥离，直至眶骨下缘；沿眶骨下缘约5 mm处，用电刀切开眶骨骨膜，由骨膜下向内剥离至鼻上颌缝，向外剥离至颧骨上颌缝，注意避免在颧弓上剥离；向下剥离的范围决定垂直向上提升的程度。向内侧骨膜下分离，需将提上唇鼻翼肌、提上唇方肌肉的起始端充分松解。因颧部软组织松解后，可方便向头侧移动，离开原来的骨性限制，其可作为复合组织瓣中的一部分行相应的提升和固定；眶外侧缘行骨膜上剥离范围,应超过外眦上方，以便于外侧睑板前组织和眶外侧骨膜缝合，但应注意保护眶下神经及面神经。然后切开眶隔，释放眶隔脂肪，以5-0尼龙线将眶隔、眶隔脂肪、眶骨骨膜缝合并固定；再以3-0尼龙线，由深至浅缝合复合组织瓣，向外上方确切固定于头侧眶下缘骨膜上，使鼻唇沟变浅；用5-0尼龙线，将外侧睑板前组织和眶外侧骨膜缝合固定，以防止下睑退缩，牵拉皮瓣，判断皮肤的冗余量，并切除冗余的皮肤和眼轮匝肌；将眼轮匝肌皮瓣以3-0尼龙线缝合固定在眶外侧缘骨膜后，修剪“猫耳”；以6-0尼龙缝合切口并加压包扎，7 d拆线。

3 结果

本组共36例患者。术后随访1～24个月，鼻唇沟明显变浅，鼻泪沟消失，中面部下垂的软组织得到复位，面部呈现年轻化，效果良好(图1)。其中，1例外眦固定出现悬吊部位凹陷，1例左右眶下缘悬吊部位不对称，均于术后3个月行修复术；1例术后肿胀比较明显且持续时间较长，其余患者术后肿胀较轻，无并发症发生。本组中，有8例患者为追求更好的疗效，在术后3～6个月分别给予透明质酸注射填充鼻唇沟，效果满意。

图1 中面部复合组织瓣提升手术前后对比 a.术前正位 b.术后1个月正位 c.术前侧位 d.术后1个月侧位

4 讨论

下睑和中面部是独特的解剖结构单元，具有一定的复杂性。对其透彻地理解，是提升中面部、重建年轻化面容的重要环节和步骤。中面部主要支持韧带为眶颧韧带，其松弛则会导致颧部下垂和睑袋及泪沟的形成[5]。浅表肌肉筋膜系统(SMAS)为中面部提供了重要的支撑作用，其松弛往往会导致中面部的下垂[6]。颧脂肪垫是中面部的一块三角形脂肪垫，它位于SMAS上层和皮下组织层内，由于因颧脂肪垫的下垂而导致衰老面容，同时伴有眶周脂肪垫的移位，以及上层组织的薄弱化[7]。因此，我们将下睑和中面部作为复合组织瓣，并将组织分离限于骨膜下水平，可减少面神经的损伤，也能减少面部软组织血供的影响，使深部组织的分离更加充分和彻底；将颧脂肪垫、SMAS和骨膜作为复合组织瓣重新定位，同时行眼轮匝肌肌皮瓣向上提升，缝合固定于眶外侧骨膜处[8]，并结合眶隔脂肪的弓状缘释放及眶隔膜下移重置填充鼻泪沟，解决了引起面部老化的多种原因，获得了良好的术后效果。但也存在固定部位出现凹陷及中面部提升后，左右不对称等不足。对于全面部严重松弛的患者，还需要结合其他方法，如透明质酸注射[9]、自体脂肪填充等，可达到更好的疗效。面部年轻化是较系统的治疗过程，其不仅仅是除皱和提升，而是包括更多元素，如改善皮肤的质地、弹性、颜色和真皮厚度等，需要多种方法及多种治疗的协同作用。皮肤光电治疗、微针、射频等新技术的出现，给求美者带来了福音。

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215237 江苏 苏州，苏州眼耳鼻喉科医院 医疗美容科 作者简介：顾陆健(1975-)，男，江苏南通人，主治医师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.003

2015-04-28)