农村医疗救助制度与新农合如何有效衔接

张元洁

【摘要】在城乡医疗保障制度一体化建设过程中，解决农村医疗救助制度与“新农合”的有效衔接问题应是基本前提之一。农村医疗救助与“新农合”制度的有效衔接具有可行性，但二者在衔接过程中存在一些突出问题。应采取加大农村医疗救助资金的投入、降低或取消救助对象起付线限制等行之有效的措施以实现两种制度的有效衔接。

【关键词】农村医疗救助 新农合 衔接

【中图分类号】C913.7         【文献标识码】A

生存权思想是社会保障制度设立的基本理念，而在生存权中人的生命健康权应是其中重要内容之一。“新农合”制度和农村医疗救助制度是我国农村基本医疗保障制度的重要组成部分，它们设立的目的是为农村居民尤其是农村贫困居民提供生命健康保障。作为防止“贫困—疾病—贫困”这一恶性循环现象的制度设计，它们在解决农民疾病后顾之忧、实现生命健康权方面发挥重要的作用。在城乡一体化医疗保障制度建设过程中，解决“新农合”与农村医疗救助制度的衔接问题应是基本前提之一。

两种制度衔接的可行性研究

社会保障公平原则为两者有效衔接提供理论基础。公平原则应成为社会保障制度设计中始终贯彻的基本理念。根据这一原则，在社会保障相关制度设计中，必须公平地对待每个公民，确保不同身份、地位、收入等存在差异的每个公民都享受到相应的社会保障权益;在社会保障制度实施过程中，必须侧重于维护弱势群体的利益，以此促进整个社会健康、和谐的发展。①具体到卫生保障领域，它的公平首先应表现为每一个社会成员都应有相同的机会获得卫生资源，个人的身份、经济状况等不应成为影响他们获得生命健康保障权的因素;其次，弱势群体因其自身经济状况较差，所以他们应该在卫生服务利用和健康保障方面得到更多的照顾，这也与社会保障普遍性与选择性相结合的原则相契合。

农民尤其是农村中的贫困人口在享受医疗服务时往往处于弱势地位，因病致贫、因病返贫现象突出。而保障公民的生命权、健康权、物质享受权是社会保障法设立的基本理念，国家应通过相关政策来保证弱势群体也能得到基本的医疗服务和卫生保健。“新农合”能减轻农民就医负担，帮助广大农民享受医疗保障权，同时农村医疗救助制度也旨在保障农村贫困人口公平的享受医疗救助权。两种医疗保障措施在保障社会脆弱群体方面所起的作用是相通的。社会保障公平理论为两者的有效衔接提供重要的理论依据。

两种制度的紧密联系为其有效衔接提供现实依据。首先，两种制度目标的一致性为其衔接提供了现实基础。农村医疗救助制度设立的目的是要将贫困农民包含于医疗保障体系之中，为其提供最基本的医疗救助，以防止其因病致贫、因病返贫。“新农合”设立的目的是保障每一个农民都享有生命健康权，尤其要重点保障当农民患大病时能得到医疗保障，不致出现因病致贫、因病返贫问题。所以两者作为农村医疗保障体系中的重要组成部分，其最终目标都是“在于保障农村居民健康，降低疾病经济风险，消除农村健康贫困”②。

其次，两种制度功能的互补性为其衔接提供了制度空间。农村医疗救助制度主要针对農村中最贫困的群体，它具备最低保障性质，这一性质也决定了其覆盖面窄的缺陷。“新农合”的对象是全体农民，但其又有参合费用、起付线、报销比例以及封顶线等诸多制度限制，这使得“新农合”只能关注覆盖面而不能倾斜支持贫困农民家庭。由此，两种制度的衔接既有利于解决全体农民医疗保障问题又有利于保障贫困农民享有公平的医疗卫生服务，两种制度功能的互补性为其衔接提供了制度空间。

最后，两种制度参与者的重合性为其衔接提供了现实可能。“新农合”与农村医疗救助制度是农村社会保障制度的重要组成部分，政府作为社会保障制度的实施者，在其中无疑居于主导地位。农村医疗救助制度实施中所需资金及其运行的组织管理工作都由政府来完成。在“新农合”制度运行中政府同样发挥了主导作用，承担着制定政策、资金投入、管理监督等职责。同时，在这两项制度中都涉及到五保户和贫困家庭，它们有共同的制度目标群体;而两种制度共同的服务提供方又是定点的医疗机构。以上表明，二者的工作必然存在交叉，需要进行有效衔接。

两种制度衔接的必要性研究

两者的有效衔接有利于降低制度运行成本。从现行管理体制来看，农村医疗救助工作由民政部门负责，“新农合”的实施归卫生部门管理，同时还设有专门的“新农合”经办机构。两种制度分别归属不同部门管理存在两部门相互协调的问题，但如果单独建立一个医疗救助机构，与“新农合”经办机构一样需要配置相当的人力和资金，人均成本太高，因为农村医疗救助属社会救助性质，本身覆盖面小且基金规模小。因此，最好的办法就是将医疗救助与其他社会保障措施结合起来运行，其中最常见的制度结合形式就是将农村医疗救助与“新农合”结合起来，以取得规模效益。

两者的有效衔接有利于实现贫困人口的健康保障权。为保证“新农合”正常高效运行，在制度设计中运用了起付线、封顶线和补偿比三种控制机制。而起付线和补偿比恰恰成为了贫困人口医疗救助对象的就医“门槛”，因为低收入的贫困家庭无法筹足起付线以下的医疗费用，这就使得贫困人口享受不到“新农合”给予补偿的好处。解决办法之一就是将农村医疗救助与“新农合”结合起来，降低或取消救助对象的起付线限制，使农村贫困人口能够像参合农民一样真正享受“新农合”带来的实惠。

两者的有效衔接有利于实现卫生服务的均衡性。卫生服务的均衡即表现为具有相同医疗需求的人可以得到相同的医疗服务。而现实生活中，具有相同医疗需求的人却因为收入的不同而不能得到相同的医疗服务，农村需救助的贫困人口就是其中之一。因此，“新农合”与农村医疗救助制度衔接能充分考虑全体参合农民都能公平获益的实际情况，有利于提高卫生服务的均衡性。

山西农村医疗救助制度实施中的困境

农村医疗救助对象受益人数偏少。自2003年我国实施医疗救助制度以来，受益人数由2004年的641万人增加到2011年的6297.1万人，但与2011年的农村贫困人口相比，医疗救助受益人数远低于贫困人口总数。以笔者所调查的山西省太谷县为例，2012年1月至12月需纳入农村医疗救助的人数为1.1万人，而实际救助人数仅为2234人，受益人数远低于农村贫困人口数。这表明，山西省农村医疗救助的范围较狭窄，许多农村贫困人口需要自付费用承担疾病风险，这对于他们的生活来说无异于雪上加霜，所以农民“因病致贫”“因病返贫”现象十分突出。

农村医疗救助病种范围狭窄。现行农村医疗救助制度的病种受限，只有九大类。虽然各地县（市、区）政府可以规定其他疑难重症，但从各地的实践来看，绝大多数常见病、慢性病、多发病都没有列入医疗救助的救助范围，医疗救助的病种范围太过狭窄。在医疗救助病种受限的情况下，没有参加“新农合”又无医疗救助的困难群体会因无力支付医疗费用而放弃治疗;即使参加了“新农合”，能够得到“新农合”的医疗费用补偿，但“新农合”的“起付线”对于生活已经陷入困境的救助对象来说是一道难以逾越的障碍。结果仍然是许多困难群体被拒绝在“新农合”与医疗救助之外。这导致了医疗救助不能充分发挥其应有的功能。

医疗保险的制度设计理念使医疗救助的实施遭遇困境。在实践中资助困难群体参加“新农合”是医疗救助的一项重要内容。在资助农村困难群体参加“新农合”方面，医疗救助制度的确发挥了不小的作用。但在实践中新的问题又出现了，“新农合”制度设置了起付线和封顶线，这是借鉴社会医疗保险理念而进行的制度设计，即社会保险需要受助者以一定的缴费义务为前提享受待遇，设置起付线和封顶线旨在避免发生过度医疗。而对于农村医疗救助对象来说，这样的制度设计是他们享受医疗救助的巨大障碍。我国很多地方“新农合”的起付线设定偏高，起付线的门槛难以逾越，达不到起付线标准，“新农合”的待遇就享受不到。如山西省晋中市“新农合”起付线标准为县级医院300元，市级医院500元，达到这种不算太高的起付标准对农村贫困人口来说还有困难。所以往往是农村困难群体通过医疗救助参加了“新农合”，但仍然享受不到“新农合”待遇。这既是参合救助资金的浪费又使贫困人口看到的一丝希望在现实面前破灭。

农村医疗救助资金不足，补偿力度不大。近五年来，农村医疗救助占民政经费的比例不断提高。以山西省太谷县为例，从2008年至2012年，农村医疗救助经费占民政专项支出比例分别为2.15%、1.82%、3.34%、4.78%和3.92%。但还远远不能满足贫困人口医疗需求，救助投入不足，资金来源单一且缺乏持续稳定性，造成了救助保障不足。笔者从太谷县民政局获得关于太谷县9个乡镇2012年度医疗救助资金的发放情况统计数据，数据显示农村医疗救助对象平均自付的医疗费用都较高，最高的达到4.362万元，低的也达到1.597万元，平均自付医疗费一般都达到3万元以上。平均救助金额比率（平均救助金额比率指平均救助金额占平均自付医疗费用的比例）最高的只有11.9%，最低仅为5.3%，以太谷县较大的镇胡村镇为例，个人平均自付的医疗费用总数达到4.362万元，而平均的救助金额仅有0.232万元，平均救助金额比率也最低。这种救助金额对于农村贫困群体来说是“杯水车薪”，而造成平均救助金额比率低的最重要原因则是县级民政局掌握的医疗救助金来源单一、数量有限。从政府支出来看，并没有农村医疗救助支出应占财政支出的规模界限，造成各地方政府对贫困地区的卫生费用支出混乱，中央拨付救助金要求地方按一定比例配套的政策得不到有效落实。同时社会力量参与农村医疗救助的比例还很小，社会力量没有完全调动起来。尤其是对于财政收入状况不好的市县区来说，这个问题显得更加突出。

农村医疗救助制度与“新农合”有效衔接制度设计

如何解决山西省农村医疗救助制度实施中存在的问题，提高农村贫困人口的卫生服务可及性，是政府在保障农民健康权方面应尽的责任和义务。为此，必须采取切实有效措施，实现农村医疗救助和“新农合”的有效对接。具体体现为以下三个方面。

资金保障：拓宽农村医疗救助资金筹资渠道。农村医疗救助资金是困难群体享受医疗服务的重要保障，是两种制度有效衔接的物质基础。从以上分析可知，目前医疗救助资金投入仍显不足，导致救助水平不高，所以需继续加大农村医疗救助资金的投入。

首先，继续推进资助参保型模式，提高个人缴费能力。为顺利实现农村医疗救助与“新农合”的衔接，山西省宜继续采用资助参保型医疗救助模式，以提高资金有效利用率和实现制度可持续发展。加大农村医疗救助投入资金，帮助农村贫困人口参加“新农合”，既有利于减轻财政压力，又有利于实现农村贫困人口的充分就医，是顺利实现农村医疗救助与“新农合”有效衔接的一项重要举措。

其次，形成多元化筹资机制，政府财政为稳定主体，社会捐助为补充。虽然医疗救助的资金主要来源于政府财政，但可以探索其他多种来源作为补充，如社会捐助等。即在强调政府主导作用和强化以国、省（自治区、直辖市）、市和县级为主纵向职能的同时，构建以经济社会各方面参与的横向体系。同时鼓励社会责任感强的企业向医疗救助计划提供资金;鼓励个人回报社会，捐赠参与医疗救助。从而形成政府主导、社会参与的多层次社会化筹资模式，保障农村医疗救助的顺利实施。

制度改革：降低或取消救助对象起付线限制。如前所述，导致农村贫困人口享受不到“新农合”的障碍因素主要是进入途径障碍和享有途径障碍。就我国目前现实状况而言，享有途径障碍是相对于进入途径障碍而言更大的问题。因为各地实施的医疗救助资金资助农村困难群体参合的做法已有效解决了进入途径的问题。但受“新农合”保险化的制度设计理念影响，“新农合”大都规定了较高的起付线标准，这就将农村困难群体拒之于新农合之外。所以，要使农村医疗救助对象真正享受“新农合”待遇，必须适当地降低或取消救助对象的起付线限制，使救助对象“低门槛”或“零门槛”进入到“新农合”，这是保证救助对象从制度中受益的一种有效途径。具体实践中，湖南省石门县的做法值得借鉴。湖南省石门县为了使这两项制度有效衔接，对“五保”对象的医疗救助取消病种限制，对农村“低保”对象常见病和慢性病的医疗救助实行零起付线，在享受“新农合”过程中，取消了对农村医疗救助对象的起付线限制。这些措施在实践中取得了很好的成效，值得山西省借鉴。

管理体制：建立高效便捷的多部门协调机制。医疗救助与“新农合”的有效衔接，关键是不同行政部门间的协调和配合问题。“新农合”与农村医疗救助制度的实施涉及民政、卫生、财政等多方主体。所以要实现“新农合”与农村医疗救助在管理服务方面的对接，就需要建立起政府主导，民政部门主要负责，卫生部门具体执行，其他部门积极配合的多部门协调管理体制。福建省福州市就推出了医疗救助与“新农合”“一站式”服务模式。具体做法是：财政部门负责安排资金并及时下发到医疗救助和“新农合”资金“一站式”结算服务专用账号，同时对资金的使用情况进行监管;民政部门负责救助对象的审核认定工作并建立救助对象动态数据库，方便对其提供高效、便捷的结算服务;卫生部门通过“一站式”服务结算专用账户，结合救助对象动态数据库，实行新农合补偿与医疗救助一并结算;“新农合”管理中心對定点医院和相关业务实行审核，及时向民政部门汇报农村医疗救助实施情况。③这种做法在福建省福州市取得了明显成效，值得山西省参考借鉴。

实现山西省“新农合”与农村医疗救助制度有效衔接是城乡一体化医疗保障制度建设的关键环节。只有了解现状、发现问题、分析问题、切实解决才能使我省的农村医疗保障事业得到进一步的发展和完善。而农村医疗保障问题是农村社会保障问题中亟需解决的一个关键问题，它的发展和完善必将促进山西省城乡社会保障事业的发展。

（作者为山西农业大学公共管理学院副院长、副教授;本文系山西省软科学研究项目“山西省城乡医疗保障制度一体化研究”阶段性成果，项目编号：2014041044-2）

【注释】

①郑功成：《社会保障学》，北京：中国劳动社会保障出版社，2005年，第27～28页。

②赵新龙，欧阳仁根：“论农村医疗救助制度与新型农村合作医疗制度的对接”，《中国卫生事业管理》，2009年第7期。

③赵江利，王裕明，王金涛：“农村医疗救助制度与‘新农合’制度衔接问题研究”，《劳动保障世界》，2010年第1期。

责编 /许国荣（实习）