补肾启关治胸痹

林辉辉　刘中勇

【摘要】胸痹的病机可归结为“阳微阴弦”，阳微即上焦心阳虚衰，阴弦指阴寒、水饮等，两者并存，则病发也。而水饮的产生与脾胃、肺、肾有着密切关系。脾胃为水之上源也，肾为水之下源也，肾为胃之关也。肾阳虚、肾气虚，肾气化失权，关门不利，水液不能循其道而出，聚而为饮上犯于胸，痹阻气机而发为胸痹，故而治疗时当以补肾启关，温补肾阳为要，恢复其蒸腾气化之能，使其开合有度，水饮循其道而出。

【关键词】胸痹；水饮；补肾启关；真武汤

【中图分类号】R25622【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）14-0154-01

1理论渊源

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》正式提出“胸痹”的病名，并将其病机归结为“阳微阴弦”，即上焦心阳虚衰，阴邪上乘，痹阻心脉，胸中脉络痹阻不通，不通则痛，“阳微”与“阴弦”并存，病发也。正如喻嘉言所说：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加，故知胸痹者，阳气不用，阴气上逆之候也”。而 “阴弦”是阴寒太盛、水饮内停之征[1]，而水饮的产生与脾胃、肺、肾有着密切的关系。

《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……揆度以为常也。”此段话对水液的代谢进行了总的概括。脾胃为气血生化之源，饮食入胃，经脾之运化而成水谷精微，由此而知脾胃为水液生成之源，而水液的代谢产物与肺、肾有重要关联，肺通调水道，宣发而为汗液，肃降归于肾，化为二便，而与肾有着更为密切的关系，因肾主水，主气化，水液的代谢有赖于肾气的蒸腾气化，而化为汗液及小便等。因此脾胃为水之上源，肾为水之下源。犹如《素问·水热穴论》“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。若肾气虚、肾阳虚，肾气化失权，开合失度，关门不利，水液不能正常代谢，停聚于内，上犯于心、肺，则心悸心慌、胸闷气喘，痹阻气机则胸痛等，泛溢皮肤则水肿也。

而肾阳与心阳有密切关系，肾主命火，为阳气之根，心主君火，为阳气之用。肾阳足，因而心阳取之有源，方可宣达阳气，发挥其温煦之力，邪气不致上犯。

故而治疗水饮上犯胸阳而致胸痹者，当补肾启关，温补肾阳为要，恢复其蒸腾气化之能，使其开合有度，水液循其道而出，水饮自消也。如《古今名医方论释义》曰：“肾为胃关，聚水而从其类也，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主”[2]。而肾阳与心阳密切相连，肾阳得温，而心阳亦用之有源。祝谌予在临床诊治冠心病时不外乎四种，而其中之一就是，心肾阳虚，水湿上乏型，以真武汤为主方酌加葶苈大枣汤或加瓜蒌、薤白，心区痛者加菖蒲、郁金[3]，其予真武汤温补肾阳利水，其治法中亦暗有补肾启关之意也。

2验案举例

患者×××，男性，65岁，因胸闷胸痛、气短3年，再发伴加重2月，于2014年12月8日来我院就诊。2年前曾行心电图显示：T波改变。24h动态心电图显示：全程ST-T改变，曾于冠状动脉造影显示左前降支远端狭窄80%，诊断为冠心病。近2月来，胸闷胸痛、气短加重，口服硝酸甘油片未得到缓解，伴有心悸、气短，双下肢浮肿，四肢不温，劳累后加重，尿少，大便偏溏，夜寐差，舌质暗淡，苔滑，脉沉弱。辨为心肾阳虚，水饮上犯证。治以温补肾阳，利水消肿。方用真武汤合生脉散加减，处方如下：制附片10g，茯苓20g，白术20g，白芍15g，生姜3片，麦冬10g，五味子10g，党参20g，山茱萸10g，薤白15g，丹参20g。口服10剂后，小便增多，心悸，气短稍缓解，守上方，加酸枣仁15g，磁石20g，熟地10g，再服14剂。药后，胸闷胸痛缓解，无心悸，活动加剧时感气短，四肢转温，舌质淡红，苔薄，脉沉细。

按语：心为君火，心阳虚，不能宣达阳气，肾主水，主气化，肾阳虚，蒸腾气化不利，关门不利，水饮上犯胸阳，上凌于心则心悸，痹阻气机则胸闷胸痛，泛溢肌肤则水肿；肾为阳气之根，肾阳虚，进一步影响心阳，心肾阳虚，不能温煦四肢则畏寒，四肢不温；心阳虚，心气不足，则气短。治以真武汤，温补肾阳，利水消肿；生脉散益气养心，养阴复脉，加熟地、磁石镇潜虚阳上越。

综上所述，胸痹属水饮上犯胸阳证者，以补肾启关，温补肾阳为要，肾阳得温，蒸腾气化有权，关门开阖有度，心阳用之源，方可达到温阳化饮之力，标本兼顾。

参考文献

[1] 江磊磊，梅晓云.胸痹心痛病因病机研究述评[J].中医学报，2012，（2）： 178.

[2]高晓峰.古今名医方论释义[M].太原：山西科学技术出版社， 2011：124.

[3]陈泽霖.名医特色经验精华[M].上海：上海中医学院出版社，1987：147.

（收稿日期：20150605）endprint