肾石合剂联合经皮肾镜下钬激光碎石术治疗肾结石60例临床观察

余剑波，姚光飞

诸暨市中医医院，浙江 诸暨311800

肾石合剂联合经皮肾镜下钬激光碎石术治疗肾结石60例临床观察

余剑波，姚光飞

诸暨市中医医院，浙江 诸暨311800

目的：观察肾石合剂联合经皮肾镜下钬激光碎石术治疗肾结石的临床疗效。方法：采用随机数字表法将120例肾结石患者分为观察组和对照组各60例。对照组采用经皮肾镜下钬激光碎石术，术前、术后给予西医常规处理。观察组在对照组治疗的基础上加服肾石合剂。共观察4周。记录首次排石时间、排石过程疼痛程度、采用镇痛药治疗的例数。检测术后1天及术后4周血肌酐（SC）r、尿素 （BUN）及肾损伤分子-1（KIM-1）的水平。结果：观察组首次排石时间短于对照组（P＜0.01），疼痛程度评分低于对照组（P＜0.01），排石过程使用镇痛药的例数少于对照组（P＜0.01）。术后4周，2组肾功能指标BUN、SCr和KIM-1均较术后1天下降（P＜0.01），观察组BUN、SCr和KIM-1水平均低于对照组（P＜0.01）。治愈率观察组为88.3%，对照组为73.3%，观察组治愈率高于对照组（P＜0.05）。结论：肾石合剂联合经皮肾镜下钬激光碎石术治疗肾结石，能促进结石的排出，减轻排石过程中患者的疼痛程度，并对患者的肾功能有一定的改善作用，临床疗效显著。

肾结石；经皮肾镜下钬激光碎石术（PCNL）；肾石合剂；肾功能

我国泌尿系结石发病率为1%～5%，南方发病率更高。肾结石占所有泌尿系结石病例总数的86%以上。体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜下钬激光碎石术（PCNL）及输尿管软镜碎石是目前主要采用的微创治疗方法。ESWL解除部分肾盂肾盏结石仍然困难，而PCNL体现出了微创高效的优势［1］，能击碎任何成分、任何大小的泌尿系结石，产生足以自然排出的结石碎片，但它只是解决了结石的体积问题，并不具有直接排石的效果。粉碎的结石很大程度需经输尿管腔道排石，因此，如何更加快速地促进结石排出和消除残余结石，仍是临床上治疗泌尿系结石所面临的难题。笔者采用肾石合剂联合PCNL治疗肾结石取得了较好的效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年9月—2014年4月本院收治的120例肾结石患者作为研究对象。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组各60例。对照组男35例，女25例；年龄18～63岁，平均（38.4±9.5）岁；24例患者曾经采用ESWL治疗；平均结石大小（23.2±7.2）mm。观察组男33例，女27例；年龄21～65岁，平均（36.7±10.3）岁；26例患者曾经采用ESWL治疗；平均结石大小（22.8±6.7）mm。2组一般资料比较，差异均无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《尿石症中西医结合诊疗规范（试行）》［2］，根据临床症状（疼痛和血尿等）、体征（肾区叩击痛及输尿管行径区压痛），并结合泌尿系X线平片或（和）静脉尿路造影、B超进行确诊。

1.3 纳入标准 ①符合肾结石诊断标准者；②年龄18～65岁；③肾盂结石直径＞20mm，或完全鹿角形结石，或巨大肾结石，或直径＞10mm的下盏结石；④ESWL后残留或未被粉碎的结石；⑤取得患者知情同意。

1.4 排除标准 ①合并心、肝、肾、脑、肺等严重疾病的患者；②未控制的泌尿系统感染者；③肾脏或尿道管严重积水患者；④意识不清或精神异常患者；⑤术前肾功能显著受损者。

2 治疗方法

2.1 对照组 术前口服依诺沙星胶囊（海正辉瑞制药有限公司），每次0.2 g，每天2次，治疗2～3天。麻醉后插入F5～F6输尿管导管，将其固定于导尿管上备用。在B超引导下行PCNL，反复检查无明显结石残留后，拔出输尿管导管，常规顺行置入F5～F6双J管，留置F14～F16肾造瘘管，术后3～7天查泌尿系X线平片后拔除肾造瘘管；若有较大残余结石，可行二次手术。视情况于3周左右拔除双J管。术后常规抗生素治疗5天。所有患者术后嘱多饮水，每天尿量均大于2000m L。排石疼痛难忍者给予阿托品或度冷丁等解痉止痛药物对症处理。

2.2 观察组 在对照组治疗的基础上加服肾石合剂，基本药物组成：金钱草、冬瓜皮各30 g，肉桂5 g，木香、郁金、石韦、瞿麦、王不留行各10 g，车前草20 g，茯苓、滑石粉、海金沙、葱白各15 g。加减：气虚加黄芪、党参各15 g；血尿加大蓟、小蓟各10 g，三七粉（冲服）6 g；腰痛明显加乳香、没药、延胡索各10 g。每天1剂，水煎煮2次，取药液500 mL，分早、晚服用，于术前3天开始服用。

2组疗程均为4周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①记录首次排石时间、排石过程疼痛程度、采用镇痛药治疗的例数。采用视觉模拟评分法（VAS）评定疼痛程度。②血肌酐（SCr）、尿素（BUN）及肾损伤分子-1（KIM-1），于术后1天和术后4周各检测1次。

3.2 统计学方法 采用SPSS17.0软件统计分析数据，计量资料以±s）表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准［2］残留物＜0.5 cm定义为无临床意义残余碎片；≥0.5 cm定义为残余结石。治愈：无残留结石，无尿路梗阻，肾功能恢复，或ESWL后结石粉碎，大部分排出。好转：肾积水减少，肾功能改善，有残留小结石，或术后结石被粉碎，尚待排出。

4.2 2组首次排石时间、疼痛程度和采用镇痛药治疗情况比较 见表1。观察组首次排石时间短于对照组（P＜0.01），疼痛程度评分低于对照组（P＜0.01），排石过程使用镇痛药的例数少于对照组（P＜0.01）。

表1 2组首次排石时间、疼痛程度和采用镇痛药治疗情况比较

4.3 2组术后肾功能情况比较 见表2。术后4周，2组肾功能指标BUN、SCr和KIM-1均较术后1天下降（P＜0.01），观察组BUN、SCr和KIM-1水平均低于对照组（P＜0.01）。

表2 2组术后肾功能情况比较±s）

表2 2组术后肾功能情况比较±s）

与治疗前比较，①P＜0.01；与对照组术后4周比较，②P＜0.01

组别对照组n 60观察组60时间术后1天术后4周术后1天术后4周BUN（mmol/L）6.8±0.75 5.7±0.59①6.9±0.81 5.1±0.53①②SCr（μmol/L）165.1±17.5 124.6±13.2①170.5±20.4 105.6±16.2①②KIM-1（ng/L）82.4±10.7 67.6±8.9①83.7±11.3 59.2±7.4①②

4.4 2组治愈率比较 见表3。治愈率观察组为88.3%，对照组为73.3%，2组比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。

表3 2组治愈率比较 例

5 讨论

钬激光具有有效切割、气化组织、凝固止血、粉碎结石，可通过纤细的光导纤维发射激光等特点，对任何成分的结石都有作用。PCNL大大提高了单次碎石成功率、取出率和术后结石排净率［3］。但如前所述，该方法同样存在石渣残留、难以完全排出，影响手术失败的因素为结石体积较大、输尿管狭窄或是畸形病变等，以及碎石术对肾、输尿管的损伤，造成局部充血水肿，影响结石排出［4］。

目前已证实PCNL治疗肾结石可导致不同程度的肾功能损害。碎石过程中往往需要约300mm Hg以上的冲水灌注压才得以保持术野的清晰，而长时间过高的冲水压势必导致肾盂内压力升高，后者达40 cm H2O时，会造成肾盂内反流，超过60 cm H2O时，SCr、BUN排出均降低。肾盂内压力超过肾内小动脉压力时会使肾内小动脉血流停滞，形成微血栓，甚至可导致肾实质缺血性坏死［5～6］。肾功能受损早期，KIM-1在尿液与肾小管上皮细胞同时表达，其表达的高低与肾脏组织病理学的严重程度呈正相关，且不受尿液理化性质的影响，是判断早期肾小管功能受损的敏感指标之一［7］。

中医学认为，肾结石的病机为湿热内蕴，煎熬水液，久而聚成砂石；湿热内蕴，久必亏耗阴血，伤及正气，或为阴亏；临床医者长期反复采取清热利湿之法，日久也会损伤肾气，导致肾虚无力排石；结石日久，阻碍气机，损伤血络，气血运行不畅，久而成瘀，导致瘀石互结［8］。针对以上病机，在治疗时，除清利湿热、通淋排石之外，还要注重补肾阳、畅气机、化瘀血。肾石合剂中车前草、金钱草清热利湿通淋，石韦、海金沙配金钱草通淋排石，冬瓜皮、茯苓、滑石、瞿麦利尿通淋，郁金活血行气止痛，王不留行、木香行气止痛，肉桂温补肾阳，葱白通阳。全方通淋排石，又注重补肾阳，活血行气止痛。

本研究结果显示，在PCNL治疗的基础上采用肾石合剂治疗肾结石患者，能促进结石的排出，减轻排石过程中患者的疼痛程度，并对患者的肾功能有一定的改善作用，临床疗效显著，值得临床使用。

［1］叶章群，邓耀良，董诚.泌尿系结石［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2009：24-27.

［2］中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会.尿石症中西医结合诊疗规范（试行）［J］.中国中西医结合外科杂志，2008，14（4）：433-436.

［3］毕满华，郭志文.经皮肾镜下钬激光碎石术治疗肾结石42例［J］.安徽医学，2013，34（10）：1488-1490.

［4］孙颖浩，杨波.钬激光在泌尿外科中的应用［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26（1）：62-64.

［5］Sharifiaghdas F，Kashi AH，Eshratkhah R.Evaluating percutaneous nephrolithotomy-induced kidney dam age by measuring urinary concentrations ofβ2-microglobulin［J］.Urology Journal，2011，8（4）：277-282.

［6］沈志杰.输尿管镜碎石术致肾盂高压的并发症发生机制与预防研究［D］.上海：上海交通大学，2008.

［7］Bonventre JV.Kidney injury molecule-1（KIM-1）：a urinary biomarker and much more［J］.Nephrology Dialysis Transplantation，2009，24（11）：3265-3268.

［8］陈妮妮，郑燕飞.中医药诊治肾结石体会［J］.中医药通报，2011，10（1）：50-51.

（责任编辑：刘淑婷，吴凌）

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0256-7415（2015）02-0065-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.031

2014-10-09

余剑波（1968-），男，副主任医师，主要从事泌尿外科临床工作。