入院心率对急诊PCI的ST段抬高心肌梗死患者预后评价

范建华　李标　潘婷婷　陈弹

入院心率对急诊PCI的ST段抬高心肌梗死患者预后评价

范建华李标潘婷婷陈弹★

目的 探讨入院后行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）胸前导联ST段抬高的急性心肌梗死患者入院时心率对患者临床预后的评价。方法 2010年3月至2012年2月合并有胸前导联ST段抬高且入院后行急诊PCI的患者208例，按照入院时心电图心室率分为低心室率组（心率≤70次/min）和高心室率组（心率＞70次/min），低心室率组64例，高心室率组144例。比较两组患者发病至病变血管开通时间，冠脉病变情况、入院时心超射血分数（EF）值以及临床远期预后情况。结果 高心室率组发病至病变血管开通时间较低心室率组长。入院时高心室率组的心功能分级高，心超EF值低。冠脉造影发现，高心室率组多支病变发生率较低心室率组高。在出院后2年的随访中，患者因心力衰竭，再发心肌梗死、猝死的心血管事件发生率在高心室率组较低心室率组高（高心室率组共34例，低心室率组共10例）。结论 入院时心室率快的急性胸前导联ST段抬高的患者自发病至病变血管开通时间长，冠脉病变严重，心功能差，且远期预后较差。

入院心率 急性心肌梗死 胸前导联ST段抬高 远期预后

急性心肌梗死是在冠状动脉病变（简称冠脉）的基础上发生冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致部分心肌坏死［1］。心肌梗死是中老年人致残和致死的主要疾病之一。但随着人民生活水平的提高，精神压力的增加，心肌梗死（简称心梗）发病越来越年轻化。研究证实心率水平是心梗预后的一个独立预测因素［2］。本研究在探讨胸前导联ST段抬高的急性心肌梗死（简称心梗）患者入院时心率与患者发病至手术开通病变血管时间、冠脉病变情况、心梗后心功能及临床预后情况评价，从而为临床医师筛选高危患者并给予积极治疗提供一定的理论依据。

1　临床资料

1.1一般资料 选取2010年3月至2012年2月在本院住院、胸前导联ST段抬高且入院后行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性心肌梗死患者208例。急性心肌梗死的诊断标准：（1）根据患者的病史，胸痛或者胸闷＞0.5h者。（2）入院时及入院后心电图的动态改变者。（3）心肌酶谱及肌钙蛋白的改变者。（4）冠脉造影确诊为冠脉病变者。仅分析有窦性心律的患者，排除II°以上房室传导阻滞，严重的肝肾功能障碍，肺心病及其他疾病终末期的患者。心肌梗死患者的胸前导联ST段抬高包含V3、V4导联在内的ST段的抬高或者就诊时新出现的左束支阻滞。两组患者基础疾病及服用药物无明显差异。

1.2数据采集 所有患者均统计入院时的心率，发病至手术时间，冠脉病变情况，入院时心功能分级，心超射血分数（EF）值。患者出院后电话随访2年，记录有无心力衰竭，再发心肌梗死和猝死等心血管事件。入院心率来自患者在导管室术前12导联心电图测得。所有患者在进入导管室之前均予阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，通过冠脉造影了解患者冠脉情况，并对冠脉狭窄＞75%的患者予以冠脉内支架植入术。心室率≤70次/min为低心室率组，心室率＞70次/min为高心室率组。70次/min作为截止值的依据来自各种心血管疾患者群的研究［3］。心肌梗死患者的心功能分级按照Killip分级分为四级：Ⅰ级：无第三心音，肺部无啰音。Ⅱ级：有第三心音，肺部有湿性啰音，啰音范围小于肺野的1/2。Ⅲ级：明显的肺水肿，啰音超过肺野的1/2。Ⅳ级：心源性休克。

1.3统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料采用（±s）表示，两组均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1不同心率胸前导联ST抬高性急性心肌梗死的临床差别 见表1。

表1　不同心率胸前导联ST抬高性急性心肌梗死的临床差别（±s）

表1　不同心率胸前导联ST抬高性急性心肌梗死的临床差别（±s）

注：与心率≤70次/min组比较，*P＜0.05

分组入院时心率（次/min）入院心功能分级入院EF值心率≤70次/min63.63±7.051.25±0.450.4993±0.098心率＞70次/min85.69±11.21*1.33±0.76*0.4636±0.086*

2.2不同心率胸前导联ST段抬高急性心肌梗死的冠脉病变 见表2。

表2　不同心率胸前导联ST段抬高急性心肌梗死的冠脉病变［n（%）］

2.3不同心率急性心肌梗死的预后 见表3。

表3　不同心率急性心肌梗死的预后［n（%）］

3　讨论

心率与心血管病危险性密切相关，是心血管病死亡的独立危险因素。此次对急性心肌梗死患者入院心率的分析表明：入院时心率较快的胸前导联ST抬高的急性心肌梗死患者，发病至病变血管开通时间逐渐延长，冠脉病变严重，入院时心功能分级高，EF值低及远期预后较差。心肌梗死后心率增快可能与以下两个原因有关：一是梗死部位，前壁梗死时范围常较大，更易发生心力衰竭和休克，潜在心力衰竭的患者心率增快常出现在临床症状之前；二是与疼痛、焦虑、交感神经兴奋、儿茶酚胺增加有关［4］。

研究发现心率增快促进冠心病发生的机制如下：促进动脉粥样硬化的发生和发展，一方面心率增快是由交感神经激活所致，交感神经激活和心率增快会促进血管动脉粥样硬化的发生；另一方面，心率增快可使外周血管阻力增加，使血管内皮释放血管活性物质，导致内皮功能受损，增加了动脉粥样斑块破裂的机会；当心率增快，血管阻力会明显增加，易使一些脆弱的斑块发生破裂，特别是冠状动脉内的斑块，如果发生破裂可使冠脉管腔狭窄，局部血栓快速形成，减少或阻断冠脉血流，产生严重心肌缺血或急性心肌梗死［5～10］。

近年国内外研究表明心肌梗死后患者心率是预测预后的指标之一。王栋发现，入院时心室率＞80次/ min的心肌梗死患者心功能恢复较心室率低的患者心功能差，大多累及前壁心肌，同时近期住院期间病死率亦明显增加［4］。

Awsan Noman 等研究入院时心率对ST段抬高性急性心肌梗死远期病死率的影响，发现在对2310位ST段抬高的急性心肌梗死患者随访559d，在低心率（入院心率≤70次/min）组全因病死率为7.0%，而在高心率组（入院心率＜70次/min）全因病死率为12.7%，在校正混杂因素后采用Cox风险模型，高心率组的全因死亡是低心率的1.59倍，入院时心室率每增加10次/min，全因病死率增加17%。研究结果提示急性ST段抬高的心肌梗死患者入院时心室与患者远期全因死亡相关［2］。心肌梗死后心率增快，使心肌耗氧增加，心肌氧供减少，打破心肌氧耗和需氧之间的平衡［11］，自由基产生增加，损失内皮细胞功能，易引发心力衰竭及心律失常。心率增快作为心血管病的一种危险因素，与心血管病病死率相关，且心率是一种可纠正的危险因素。有研究表明，积极控制急性心肌梗死后患者的心室率能够明显降低心肌耗氧量，改善心肌缺血区的血流灌注，减少心绞痛、再发心肌梗死发作次数并提高患者的运动耐量，减少心肌梗死的发病率、再梗率和病死率［12］。

一直以来β受体阻滞剂是控制心室率的首选药物。近30年在国际指南治疗急性心肌梗死及陈旧性心肌梗死患者一直是I类推荐。2013年ACCF/AHA在ST段抬高性心肌梗死患者管理中推荐患者无明显禁忌证，在入院后24h内给予β受体阻滞剂，同时出院后无明显禁忌证继续服用［13］。

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Objective To assess the prognostic impact of admission heart rate in patients with precordial ST-elevation myocardial infarction undergoing acute percutaneous coronary intervention.Methods Restrospective analysis of prospectively collected data on 208 PCI-treated STEMI patients between March 2010 and February 2012.208 patients were divided according to the admission heart rate into either low rate group（≤70bpm，n=64）or high rate group（＞70bpm，n=144）.The time from illness to operation，coronary disease，left ventricular ejection fraction of admission into hospital and long-term progrosis were compared between the two groups.Results Patients with heart rate ＞70bpm had a longer time from illness to operation，higher cardiac function and lower ejection fraction.The results of coronary angiography showed that both two groups patients were present with left anterior descending artery lesions，and there were signifi cant differences between high rate group and low rate group with regard to the incidence rates（41.7%VS31.3%）.During a follow-up period of two years，cardiac events（heart failure，reinfarction，sudden death）was recorded in 44 patients，34（23.6%）in the high heart rate group compared to 10 patients in the high heart group.Conclusion As long as heart rate increased，the time from illness to operation was longer，coronary disease was more severe ，cardiac fraction gradually decreased and long-term prognosis was worse.

Admission heart rate Acute myocardial infarction Precordial ST segment elevation Long-term prognosis

215006 苏州大学附属第一医院心内科