股方肌骨瓣移植 空心钉内固定治疗中老年股骨颈骨折疗效

陈科杰　何少一　孙维晰　占开喜

股方肌骨瓣移植 空心钉内固定治疗中老年股骨颈骨折疗效

陈科杰何少一孙维晰占开喜

目的 探讨股方肌骨瓣移植加空心钉内固定治疗中老年移位型股骨颈骨折的临床疗效。方法 回顾性分析25例中老年移位型股骨颈骨折患者的临床资料，均采用股方肌骨瓣移植加空心钉内固定技术治疗。记录患者的性别、年龄、Garden分型、受伤机制等一般资料。随访时评估患者的骨折愈合率、股骨头缺血性坏死率及髋关节功能。结果 25例患者随访24～60个月，平均（40.3±6.2）个月，骨折愈合率为96.0%，股骨头缺血性坏死率为8.0%。根据髋关节功能Harris评分法评定总体优良率为84.0%。结论 股方肌骨瓣移植加空心钉内固定治疗中老年移位型股骨颈骨折，骨折不愈合及股骨头缺血性坏死的发生率较低，是治疗中老年股骨颈骨折的有效方法。

股骨颈骨折 股方肌骨瓣 中老年 内固定

股骨颈骨折是骨科的常见病之一。对于中老年移位型股骨颈骨折，采用Ⅰ期人工关节置换术还是内固定治疗仍然存在争议［1］。多数医生对于内固定术后骨折不愈合、股骨头缺血性坏死等并发症的发生存在担忧。本院采用股方肌骨瓣移植加空心钉内固定技术治疗25例中老年移位型股骨颈骨折患者，取得了满意的疗效。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2006年1月至2012年1月本院采用股方肌骨瓣移植加空心钉内固定技术治疗中老年移位型股骨颈患者25例，其中男11例，女14例。纳入标准：年龄40～65岁；伤后7d内手术；除病理性骨折、严重骨质疏松患者；随访时间＞2年。骨折根据Garden分型：移位III型19例、IV型6例［2］。受伤机制：交通伤15例、跌伤8例、坠落伤2例。25例患者均采用股方肌骨瓣移植加空心钉内固定技术治疗。

1.2手术方法 术前先行股骨髁上或胫骨结节骨骼牵引。手术在C臂X线机监视下操作。硬膜外麻醉或全身麻醉成功后，患者取侧卧位，作髋后外侧切口约12～16cm，逐层切开皮肤、筋膜、分离臀大肌，暴露外旋诸肌，显露股方肌及其在股骨近端的附着点，在该肌附着点股骨粗隆间嵴处凿取2.5cm（长）×1.2cm（宽）×1.0cm（深）骨瓣，观察骨瓣血管及渗血情况，生理盐水纱布包裹保护。切开关节囊，清除关节内积血，直视下使骨折解剖复位。在股骨近端外侧做3～5cm小切口，于大粗隆下2～3cm沿股骨颈轴向钻入1枚定位导针，透视证实导针位置良好，放置导向器，平行于定位导针打入3枚导针至股骨头软骨下0.5cm（注意导针位置需避开股骨颈后侧开槽位置），测深后拧入3枚空心钉使骨折坚强固定。自股骨头颈部后侧开槽（注意开槽不宜过宽、过内，以免误伤旋股内侧动脉），将股方肌骨瓣插入骨槽内，根据嵌插松紧程度选择性采用螺钉固定，丝线缝合骨膜、后关节囊使其紧密贴附在骨槽内，以增加供血面积。检查髋关节活动度及骨瓣稳定性良好，大量生理盐水冲洗，逐层缝合切口。

1.3术后处理 术后穿“丁”字防旋鞋或皮牵引维持患肢外展中立位。术后当天即开始股四头肌等长收缩锻炼，术后1周开始髋关节活动，术后4～6周扶双拐下地行走，术后3个月根据骨折愈合情况逐步负重行走。出院后门诊随访，拍摄X线片评估骨折愈合及股骨头缺血性坏死的情况，采用Harris评分法［3］对髋关节功能进行评定：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差。

2　结果

本组25例患者均获得随访，随访时间24～60个月，平均（40.3±6.2）个月。术后随访发现1例 Garden IV型骨折不愈合，再次手术行全髋置换；2例患者出现股骨头坏死，其中1例疼痛严重影响行走，再次手术行全髋置换。末次随访总体骨折愈合率为96.0%，股骨头缺血性坏死率为8.0%。根据髋关节功能Harris评分标准，评分均值为（85.7±6.3）分，其中优10例（见图1、2）、良11例、中2例、差2例，优良率为84.0%。

A 术前左髋关节正位片示GardenIII型股骨颈骨折。B 术后2年左髋关节正位片示骨折愈合良好，无股骨头缺血性坏死。

图2 股骨颈骨折X线正位片

3　讨论

股骨颈骨折外科治疗方法的选择主要取决于患者的年龄和骨折类型［4］。老年移位型股骨颈骨折的首选治疗方法是人工关节置换，而青壮年股骨颈骨折需保留股骨头，应选择内固定治疗［5，6］。然而，对于中老年移位型股骨颈骨折的外科治疗方法的选择一直存在争议［1］。近年来，随着内固定技术的改进以及手术技术的提高，尤其是带血管蒂骨移植技术在临床上的应用，从而有效降低了术后并发症的发生率［6，7］。

股方肌骨瓣移植在股骨颈骨折中的应用，主要有以下几个优点：（1）股方肌解剖位置恒定，容易显露，且肌蒂粗大，血运良好。（2）股骨颈骨折常伴后方骨质粉碎、缺损，股方肌蒂骨瓣恰好能从后方植入，增加骨折血供与稳定性。（3）切开关节囊及股骨头颈部开槽减压，有利于缓解“填塞效应”。（4）直视下更易使骨折解剖复位，空心钉坚强内固定加强了骨折处的稳定性，为微血管的再生爬行及骨小梁的塑形提供良好环境。（5）股方肌骨瓣切取后对髋部活动无明显影响［8］。

该术式的治疗前后需注意以下几点：（1）术前患肢需行骨牵引固定，防止骨折端的进一步移位，同时可缓解肌肉痉挛。（2）在骨瓣的选取上，需注意保护血供，主要是股方肌上动脉。（3）骨瓣放置时应防止主要动脉的扭曲、痉挛等。（4）骨槽的设计尽量靠近股骨头，使血供亦能惠及股骨头，从而防止股骨头的坏死。（5）后期负重应根据复查情况而定，不宜过早下地。

目前，采用单纯空心钉内固定治疗股骨颈骨折术后并发症的发生，具体报道如下：Rogmark等［9］报道骨折不愈合率为28%，股骨头缺血性坏死率为12%。Lee等［10］报道骨折不愈合率为42%，股骨头缺血性坏死率为17%。而本组25例患者术后＞2年随访发现1例骨折不愈合，2例股骨头缺血性坏死，术后髋关节功能评分优良率为80.0%，疗效满意。

综上所述，股方肌骨瓣移植加空心钉内固定治疗股骨颈移位型骨折，骨折愈合率高，股骨头缺血性坏死率较低，是一种有效的手术方法。对于中老年、活动能力较强的患者，此方法不失为一种较好的选择，既可达到满意的临床疗效，亦可延缓人工关节置换的年龄，对中老年股骨颈骨折的治疗具有积极意义。

1 Sendtner E,Renkawitz T,Kramny P,et al. Fractured neck of femurinternal fixation versus arthroplasty. Dtsch Arztebl Int,2010, 107（23）：401～407.

2 Van Embden D, Rhemrev SJ, Genelin F, et al. The reliability of a simplified Garden classification for intracapsular hip fractures.Orthop Traumatol Surg Res,2012,98（4）：405～408.

3 Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures： treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surgery Am,1969,51（4）：737～755.

4 Lee YS,Huang CR,Liao WY.Surgical treatment of undisplaced femoral neck fractures in the elderly.International Orthopaedi,2007, 31（5）：677～682.

5 Gao H, Liu Z, Xing D, et al. Which is the best alternative for displaced femoral neck fractures in the elderly？： A meta-analysis. Clin Orthop Relat Res,2012,470（6）：1782～1791.

6 危杰,吴晓亮,王满宜.老年股骨颈骨折的内固定治疗.中华创伤骨科杂志,2009,11（4）：319～321.

7 Chaudhuri S. Closed reduction, internal fixation with quadratus femoris muscle pedicle bone grafting in displaced femoral neck fracture. Indian J Orthop, 2008,42（1）：33～38.

8 陈后齐.李家胜,甘德军.带蒂股方肌骨瓣移植空心加压螺钉内固定治疗青壮年不稳定型股骨颈骨折65例分析.中国当代医药,2012,19（23）：64～67.

9 Rogmark C, Carlsson A, Johnell O, et al.A prospective randomised trial of internal fixation versus arthroplasty for displaced fractures of the neck of the femur. Functional outcome for 450 patients at two years.J Bone Joint Surg Br, 2002, 84（2）：183～188.

10 Lee KB,Howe TS,Chang HC.Cancellous screw fixation for femoral neck fractures： one hundred and sixteen patients. Ann Acad Med Singapore,2004,33（2）：248～251.

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