经皮钢板内固定与切开复位内固定治疗胫骨中下段骨折的对比分析

杨东方　赵增斌

经皮钢板内固定与切开复位内固定治疗胫骨中下段骨折的对比分析

杨东方赵增斌

目的 探讨经皮锁定钢板内固定与切开复位内固定治疗胫骨中下段骨折的疗效差异。方法 46例胫骨中下段骨折，根据手术治疗方法分为微创经皮钢板内固定（MIPPO）组和切开复位内固定ORIF组，比较分析术中、术后的一般情况，并对各项指标进行统计学分析。结果 MIPPO组术中出血量、骨折愈合时间与ORIF组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；但两组手术时间，住院时间，术后功能评价无统计学意义（P＞0.05）。结论 MIPPO与ORIF均是治疗胫骨中下段骨折的有效固定方式，在骨折愈合及组织损伤方面，MIPPO更具优势。

胫骨骨折 经皮钢板 中下段骨折 内固定

胫骨远端骨折是临床上常见骨折，胫骨中下段由于血供特点，且局部肌肉软组织覆盖血供差，极易引起皮肤感染，坏死，骨折不愈合或延期愈合，在临床各种治疗中效果差异较大，本文讨论经皮钢板内固定与切开复位内固定治疗胫骨中下段骨折的对比分析，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2008年3月至2012年6月本院46例胫骨中下段骨折患者。其中男30例，女16例；年龄32～69岁，平均年龄（45.6±8.7）岁。左侧32例，右侧14例。交通事故34例、摔伤6例、砸伤6例。闭合性骨折28例、开放性骨折18例。按AO分型，A型骨折12例、B型骨折24例、C型骨折10例。按照治疗方式不同分为MIPPO组和ORIF组，按照AO分型两组间性别构成比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2方法 （1）术前评估及处理，对患者做好术前解释工作，对开放性骨折行伤口清创术，术前抗炎治疗，而闭合性骨折患者术前给予患肢支具固定，抬高患肢、脱水及消肿治疗。软组织条件决定手术治疗时机，术前常规检查X线患肢骨折部位正侧位片、膝关节正侧位片，必要时可做CT平扫检查，评估病情、了解患者骨折损伤程度并制定相应的治疗方案。（2）手术方法：①MIPPO组：患者腰麻成功后，患侧大腿绑扎气囊止血带，常规消毒铺巾，手法复位，C型臂X线机透视骨折对位、对线满意后暂时固定。在内踝处做3～4cm的切口，将骨膜外软组织分离，建立软组织隧道，将钢板植入，由远端切口插入，推向近端。牵引手法复位，C型臂X线机透视检测确认骨折位置满意后，用两枚螺钉将钢板固定于胫骨上维持位置，用同型钢板在体外定位确定钉孔位置，依次切1cm左右小孔，钻孔螺钉固定。②ORIF组 ：取胫骨前外侧切口，暴露出骨折断端，并清理骨折断端软组织，避免损伤骨膜及邻近软组织，进行手法复位，植入钢板及螺钉固定。（3）术后治疗及处理：所有患者术后均常规放置负压引流管，术后24h拔出引流管，术后均抬高患肢，踝关节保持中立位、预防感染、脱水治疗。术后第2天即行患肢膝关节、踝关节和下肢肌肉不负重功能锻炼。根据患者术后X线检查骨折愈合情况决定患者何时部分及完全负重。

1.3观察指标及标准 记录所有患者的手术时间、出血量、住院时间等，并对患者进行随访，所有患者均随访8～20个月，平均15.6个月。记录两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间，并作预后Johner-Wruhs分级［1］：（1）优：骨折愈合，膝踝关节活动正常，并能对抗力量，步态正常无疼痛，胫骨无成角畸形，缩短5mm，旋转5°，无感染，无血管神经损伤等。（2）良：骨折愈合，膝踝关节活动超过正常75%，对抗力量稍受限，步态正常，偶有疼痛，；胫骨成交畸形5°、缩短5～10mm，旋转5°～10°。无感染，可伴轻度神经血管伤。（3）中 ：骨折愈合，膝踝关节活动超过正常50%，对抗力量明显受限，跛行步态，中度疼痛，胫骨成角畸形10°～20°。缩短11～20mm，旋转11°～20°。无感染，可有血管神经损伤。（4）差：骨折延期愈合或骨不连，膝踝关节活动小于正常50%，跛行步态，不能对抗力量，胫骨成角畸形超过20°，缩短超过20mm，旋转超过20度，可有感染，可有血管神经损伤。

1.4统计学方法 采用SPSS15.0统计软件。计量资料组间进行比较用t检验，率的比较采用χ2检验或轶和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术中手术时间、出血量、住院时间及术后骨折愈合情况比较 见表1。

表1　两组患者术中手术时间、出血量、住院时间及术后骨折愈合情况比较（±s）

表1　两组患者术中手术时间、出血量、住院时间及术后骨折愈合情况比较（±s）

组别n手术时间（min）术中出血量（ml）住院时间（d）骨折愈合时间（周）MIPPO组2455.6±8.636.1±6.011.5±2.010.2±2.6 ORIF组2260.2±60580.9±9.611.6±3.515.2±5.6 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2两组患者愈合Joher-Wruhs分级比较 见表2。

表2　两组患者愈合Joher-Wruhs分级比较（n）

3　讨论

胫骨前内侧缺少肌肉保护，胫骨中下段1/3交界处其横截面由三菱形变为四边形结构，导致该处解剖结构薄弱，骨髓腔大，骨质薄，外伤易造成骨折［2］。如治疗不当，极易引起皮肤、软组织感染坏死，骨外露，骨不连、骨髓炎、骨缺损等并发症。胫骨滋养动脉自胫骨轴上中1/3后侧进入骨内滋养孔，皮质中下行3.0～4.0cm到胫骨骨髓腔内，骨折位于中下1/3时，滋养动脉已发生断裂［3］。对于胫骨中下段骨折的治疗应避免破坏骨折断端血供，增加骨折愈合率，同时应获得可靠的固定，满足术后踝关节功能锻炼的要求，最终获得满意的膝踝关节功能。

随着对BO理论深入理解，微创经皮钢板内固定技术越来越多的应用于临床，微创经皮钢板内固定技术结合了微创技术与骨折内固定领域的优势，对骨折的治疗效果较好［4］。应用锁定钢板治疗骨折的新方法，有限的暴露骨折区，较少的剥离及破坏骨折端软组织的血运，符合骨折治疗的生物学原则且已获得良好的临床效果［5］。对于胫骨中下段骨折要熟悉手术部位的解剖结构，把握软组织条件和手术时机，通过定位和复位，采用有限的切口完成骨折的复位与内固定，减少骨折局部骨膜的破坏，促进骨折的快速愈合［6］。术者应把握合理的手术时机、减少术后并发症的发生。如患者软组织损伤严重，应先骨折外固定，抬高患肢促进血液回流，待肿胀消退后再选择时机行手术治疗。

传统的ORIF过分追求解剖复位，对骨折部位的创伤大、破坏较大，容易发生骨折不愈合或延期愈合，切口不愈合等可能并发症；随着BO理论的提出MIPPO技术逐渐被临床应用，MIPPO技术治疗胫骨骨折，可在不剥离骨膜及周围肌肉组织，不加重骨折端血运破坏的前提下，实施闭合复位。Bahari等［7］采用胫骨远端锁定钢板利用经皮插入钢板内固定技术治疗胫骨远端骨折和Pilon骨折42例，所有骨折达到满意复位，经过19个月随访评分，SF-36评分平均为85分，经典AO骨折内固定FAS评分系统平均为90分。邹剑［8］等研究切开复位治疗胫骨下端骨折总体愈合时间与MIPPO疗效无显著差异，但治疗方式的优劣与骨折的AO分型有明显的关系。A、B型骨折两种治疗方式无统计学差异，MIPPO技术治疗C型骨折，对于骨折周围的骨膜和软组织血供有较好的保护作用，能起到促进骨折愈合的目的。切开复位内固定操作简便，对于A、B型胫骨远端简单骨折，疗效较理想，对于复杂的C型胫骨远端骨折经皮钢板内固定的优势明显，切口小，手术时间短，术中出血量少，骨痂形成时间短。

综上所述，MIPPO与ORIF均是胫骨远端骨折的治疗手段，对手术方法的选择应根据患者软组织损伤情况以及骨折分型具体分析应用，但经皮微创钢板内固定术在一定程度上保护了患者骨折处血供，遵循了生物力学的内固定原则，在骨折愈合时间、术中出血量和组织损伤方面更具优势，是治疗胫骨远端骨折较理想的内固定方法之一。

1 李铭,缪志和,徐俊,等.经皮微创锁定加压钢板内固定术治疗胫骨中下段骨折.中国骨与关节损伤杂志,2010,25（8）：747～748.

2 李国胜,胡永成.经皮微创锁定加压钢板植入内固定治疗新鲜胫骨远端骨折32例.中国组织工程研究与临床康复,2011,15（13）：2454～2457

3 王亦璁.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社,2007.168～220.

4 胡茂忠,范猛,井万里,等.经皮LCP固定治疗胫骨远端骨折.中华矫形外科杂志,2008,16（2）：135～137.

5 Ehinger M,Rahme M,Moor BK,et al.Reliability of locked plating in tibial plateau fractures with a medical component. Orthop Traumatol Surg Res .2012,98（2）：173～179.

6 周治国,官丙钢.两种固定方法治疗闭合性胫骨远端骨折的疗效比较.中国矫形外科杂志,2009,17（10）：741～743.

7 Bahari S,Lenehan B,Khan H,et al.Minimally invasive percutaneous plate fixation of distal tibia fractures.Acta Orthop Belg.2007,73（5）：635～640.

8 邹剑,范鑫斌,张长青.胫骨远端骨折经皮钢板内固定优于切开复位内固定吗？.中华创伤骨科杂志,2009,11（9）：821～824.

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