完全性前置胎盘切口选择的临床探讨

李根翠　王毅　陈春来

完全性前置胎盘切口选择的临床探讨

李根翠王毅陈春来

目的 探讨子宫切口选择对完全性前置胎盘（CCP）剖宫产时术中出血的影响。方法 2010年1月至2014年10月，对70例CCP患者剖宫产时采用传统手术切口（对照组35例）和胎盘边缘切口（观察组35例）进行回顾性分析，比较不同切口选择与术中出血量之间的关系。结果 观察组术中出血（352±187）ml、手术时间（42±26）min，对照组术中出血（507±223）ml、手术时间（61±34）min，新生儿1分钟 Apgar评分为对照组（8.7±2.1）分，观察组（9.6±3.2）分，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者切口感染、子宫切除率、子宫复旧情况等无明显差异。结论 CCP剖宫产术选择胎盘边缘切口，能有效减少术中出血量和手术时间，避免传统切口造成出血多，以及提高新生儿Apgar评分，降低新生儿窒息率等。

完全性前置胎盘 剖宫产 胎盘边缘切口 术中出血

前置胎盘是严重的产科并发症，是引起孕产妇死亡和围生儿死亡的重要原因之一。近年来，由于计划外妊娠、剖宫产术的增多，前置胎盘的发生率明显升高。根据胎盘与宫颈内口的关系，前置胎盘分为边缘性、部分性和完全性前置胎盘（CCP）［1］。CCP因宫内口完全被胎盘组织覆盖，胎儿不能从阴道分娩，必须手术终止妊娠，但此类患者手术难度较大，会导致子宫下段收缩乏力，极易发生术中大出血，因此CCP对母儿的危险性最大，手术难度亦最大。本文就如何对CCP患者术前仔细评估胎盘附着位置及走行、术中合理选择子宫切口，在临床上对减少产妇术中出血，减少母儿并发症，改善产妇及新生儿的预后作一讨论。

1　临床资料

1.1一般资料 2010年1月至2014年10月本院收治前置胎盘280例，其中CCP 70例。年龄19～43岁。手术时孕周31～38周。CCP中初产妇21例，其中18例人工流产次数≥1次，胎位不正者8例，均为臀位；经产妇49例，其中瘢痕子宫56例。70例CCP患者均为择期手术，术前均采取阴道超声（TVS）来进行胎盘定位，测量胎盘下缘与宫颈内口的关系，指导临床处理方式的选择，其中胎盘附着前壁者38例，附着后壁32例。70例患者均无妊娠合并症，身体一般情况良好。随机分为A、B两组，每组各35 例。两组患者年龄、孕周、瘢痕子宫等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 A组35例中央性前置胎盘剖宫产行传统的手术切口，30例行子宫下段横切口，因无法避开胎盘组织，均“开窗打洞”切开胎盘小叶取出胎儿，5例行患者宫体部古典式剖宫产，以上两种方法均视为传统手术方法为对照组。B组35例中央性前置胎盘剖宫产胎盘边缘切口患者为观察组，进腹后仔细触摸宫体、子宫下段以及宫内口，明确胎盘附着位置、走向以及胎盘边缘附着走行，在胎盘边缘稍上方切开子宫肌层，提起切缘，破膜吸净羊水后，沿着胎盘边缘的走行延长子宫切口约10cm，分娩胎儿。两组均在娩出胎儿剥离胎盘后常规采用子宫按摩，采用缩宫素针20U宫体注射，卡前列甲酯栓2片舌下含服、钙剂、卡前列氨酊三醇针250μg宫体多点注射等方法促进子宫复旧。未奏效者采用局部8字缝合法，宫腔纱布填塞法，结扎双侧子宫动脉法、B-Lynch缝合法等方法止血。两组子宫切口的缝合均采取间断缝合加连续锁扣缝合加固一道的缝合方式。进行胎盘边缘切口方式与传统术式中的出血量、手术时间、术后并发症、术后子宫恢复情况的探讨。

1.3统计学方法 采用SPSS18.0统计软件包。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者一般情况 见表1。

表1　两组患者一般情况比较分析（±s）

表1　两组患者一般情况比较分析（±s）

胎位不正（n）观察组30±931±7201527325对照组32±732±5181729333 t或χ21.0380.6880.2300.2300.3570.2150.565 P值0.3030.4940.6310.6310.5500.6430.452年龄（年）孕周（w）胎盘附着前壁（n）胎盘附着后壁（n）瘢痕子宫（n）人流史（n）

2.2两组患者术中出血、手术时间及术后恢复、新生儿Apagar评分比较 见表2。

表2　两组患者术中出血、手术时间及术后恢复、新生儿Apagar评分比较（±s）

表2　两组患者术中出血、手术时间及术后恢复、新生儿Apagar评分比较（±s）

新生儿Apgar评分观察组352±18742±2611359.6±3.2对照组507±22361±3423318.1±2.7 t或χ23.1512.6250.3481.0010.0112.119 P值0.0020.0110.5560.3170.9510.038术中出血量（ml）手术时间（min）切口感染（n）子宫切除（n）子宫复旧良好（n）

3　讨论

据报道亚洲地区前置胎盘的发生率为0.3%～0.5%，并呈逐年上升趋势［2］。在前置胎盘患者中，CCP所占比例为32.7%～67%，CCP与孕产妇病死率、产褥感染和早产及围生儿死亡有密切关系［3］。CCP传统的手术方式包括子宫下段横切口和“古典式”宫体部剖宫产，子宫下段横切口，常无法避开胎盘组织，术中切开胎盘小叶“开窗打洞”娩出胎儿，这种手术方式对术者要求高，在胎儿娩出前即有较大量的出血，有研究表明因子宫切口不能避开胎盘，必须“打洞”穿过胎盘组织取胎时，娩出胎儿前出血量已＞400ml，总出血量明显大于非“打洞”者［4］。如胎儿娩出困难，胎盘提前剥离可引起新生儿严重贫血和窒息。“古典式”子宫体部剖宫产术术中纵行切开子宫体部娩出胎儿，可以避开胎盘组织，顺利娩出胎儿，但手术创面大，缝合要求高，愈合困难，常可引起术中大出血和术后子宫恢复不良等并发症。胎盘边缘切口是在术前对胎盘位置的准确定位之后，切口选择是尽量靠近胎盘边缘原则［5］，刘正平等［3］依据胎盘主要附着于子宫后壁、后侧壁、前侧壁和前壁的不同状态，将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ种类型，依据术前所设计的“阿氏线”作为手术切口，并称之为“阿氏切口”，即为胎盘边缘切口。研究表明此种切口可避免胎盘中央，切开胎盘小叶，引起胎儿娩出前的母儿严重失血，减少术中出血和降低新生儿窒息发生率。

本资料结果显示胎盘边缘切口明显优于传统切口，其术中的出血量明显少于传统切口，手术时间较后者明显缩短，可减少产妇贫血、失血性休克和感染的发生率。观察组由于采用胎盘边缘切口，避免了胎儿娩出前的失血和胎儿娩出困难，故新生儿娩出后的1分钟 Apgar评分亦明显高于对照组，降低了新生儿窒息率。

1 谢幸,苟文丽.妇产科学.北京,人民卫生出版社,2013.126～129.

2 Hung TH,Hsieh CC,Hsu JJ,et al.Risk factors for placente previa in an asian population .Int JGynecol Obestet,2007,97（1）：26～30.

3 刘正平,郭晓玲, 刘雁,等.关于中央性前置胎盘的分类及其临床意义的探讨.中国妇幼保健,2008,23（28）：3964～3965.

4 贺晶,梁琤.前置胎盘附着位置与剖宫产子宫切口选择.中国实用妇科与产科杂志,2011,27（6）：411～413.

5 胡路琴,刘正平,刘雁.凶险型前置胎盘剖宫产术中采用胎盘边缘切口的26例临床分析.现代妇产科进展,2013,25（8）：685～686.

323000 浙江省丽水市妇幼保健院