急性出血性脑卒中起病的脑转移瘤临床特点分析

熊海洋 吴中亚 周相军

【摘   要】 目的  探讨以急性出血性脑卒中起病的脑转移瘤的临床特点。方法  分析我院2006年7月—2013年6月收治的16例以急性出血性脑卒中起病的脑转移瘤患者的有关临床资料。结果  16例患者均行血肿清除加转移瘤切除，其中8例行手术加化疗，4例行手术加放疗， 4例仅行手术治疗。结论  对以急性出血性脑卒中起病的颅内转移瘤，易误诊为高血压或自发性脑出血，手术治疗有利于抢救生命，明确诊断，延长患者生存期。

【关键词】 出血性脑卒中;诊断;脑转移瘤

【中图分类号】 R739.41    【文献标识码】 A

顱内转移性肿瘤以急性出血性脑卒中起病并不少见，我院于2006年7月—2013年1月收治16例急性脑血管病起病的脑转移瘤，报告如下：

1  临床资料

1.1  一般资料  本组16例中男11例，女5例。年龄35-68岁，平均51.32±1.23岁。发病情况：活动中起病9例，睡眠或休息中起病7例;入院时深昏迷5例，嗜睡10例，精神异常1例;脑疝4例，伴恶心呕吐3例，伴头痛头晕13例，癫痫发作3例，视物不清1例，大小便失禁5例，颈部抵抗8例;病灶对侧肢体肌力0-I级2例，Ⅱ-Ⅲ级7例，IV-V级7例;既往有慢性头痛病史以及偏侧肢体乏力13例，癫痫病史3例。

1.2  影像学表现  16例均于入院后即行颅脑CT平扫，CT表现为肿瘤征象与出血征象并存，特点为： 1、CT密度：平扫呈高密度灶8例，不规则密度影6例，包括等密度2例。2、形态：囊性3例，血肿边缘结节或团块状占位病变9例，形态不规则3例，灶周大片低密度带9例，蛛网膜下腔出血2例，中线结构移位、脑室受压变形8例。 3、瘤灶与出血灶分布部位：幕上l3例，幕下3例，其中额顶叶、颞顶叶、基底节区、大脑镰旁各3例，颞叶、额叶、顶叶各1例，小脑蚓部4例。CT增强扫描：所有病例占位灶均有强化，其中4例呈不规则强化，6例呈均匀强化，6例呈环形强化，4例MRIT2WI像呈稍低信号，5例表现为T1WI等信号;4例周边轻度水肿，12例周围水肿明显。

l.3  治疗方法  16例患者均于气管插管全麻下行脑内血肿清除加转移瘤切除术，其中8例行手术加化疗，4例行手术加放疗， 4例仅行手术治疗。所有病例行开颅后均可见到病变部位有肿瘤组织及暗红色血肿（出血量<3Oml 5例，≥3Oml 11例，合并出血最多的1例>100ml），行快速冰冻病理学检查证实为肿瘤组织后在显微操作下全切肿瘤病灶14例，大部分切除2例，形成脑疝者去除骨瓣减压。颜色上除7例与正常脑组织不易区分外，呈红黑色l例，灰色4例，灰白色5例;7例边界不清，2例见明显包膜， 6例周围严重水肿;9例血供丰富;全部病例均在肿瘤内见小出血灶及陈旧性血块，有2例可见清黄色含铁血黄素沉积 。

1.4  术后病理结果  全部病例均发现有出血灶、陈旧性血块和脑实质肿瘤，原发肿瘤为肺癌10例，其中腺癌4例，小细胞未分化癌3例，鳞癌3例;乳腺癌2例，肝癌、黑色素瘤、肾癌各1例;原发肿瘤来源不明1例。16例患者无手术死亡，无继发性神经损害或症状加重。

2  讨论

颅内转移瘤占整个颅内肿瘤多少，各家报道不甚统一，介于发病率3%-37%，多数认为占15%-30%[1-5]。脑转移瘤多为多发病灶，约占50%-70%，少数为单发病灶，占30%-50%[6-8]，脑转移瘤通常为沿血行播散，8O%分布于大脑半球皮髓质交界区，因该处穿通动脉多而纤细，癌细胞易在此受阻而形成病灶。本组患者在临床上均有明确的卒中发作，手术及病理证实为脑实质肿瘤，其内有严重出血，故可诊断为出血性肿瘤卒中。本组病例中，除l例72岁以外，发病年龄均较轻，低于56岁，并且大都有相当长时间的头痛以及偏侧肢体乏力，骤然出血后症状加重，伴有颅高压的表现。这些都是出血性肿瘤卒中临床特点，值得重视。结合临床表现应尽快进行影像学及其他相关检查，及时作出诊断及处理。本组患者的CT特点为：1.出血灶周围有较广泛的低密度区，而一般脑内血肿周围常仅有薄的水肿带;2.出血灶的形态不规则或密度不均匀，区别于脑出血常为较为均匀的类圆形团块;3.病变多发生于大脑半球脑叶，而高血压脑出血多见于基底节区;4.中线移位和脑室受压比一般高血压脑出血更为明显;这些特点有助于出血性瘤卒中与脑出血的鉴别。

脑转移瘤发生出血，目前其机制归纳以下几点[9]：1.转移瘤不断增大，新生血管壁脆弱，难以抵挡血流压力，发生动脉瘤样扩张，进而导致破裂出血。2.癌细胞本身具有侵袭破坏血管壁的生物学特性。3.转移瘤一般具有原发肿瘤的生物学特性，如多血管特性，血供丰富导致术中易出血。4.转移瘤血管结构缺陷，易出血。5.癌细胞堵塞回流静脉，引起出血。6.放、化疗损伤转移瘤内的血管。7.凝血机制障碍及高血压等。

近年来由于临床诊断治疗水平技术的提高，对恶性肿瘤采用综合性治疗，使颅腔外其他脏器原发性肿瘤的治愈率和缓解率显著提高，可是颅内转移瘤的发生率和致死率仍较高。对以急性出血性脑卒中起病的颅内转移瘤，易误诊为高血压或自发性脑出血，手术治疗有利于抢救生命，明确诊断，在清除血肿的同时，应积极行肿瘤切除，术后辅以放疗、化疗等综合治疗，以延长患者生存期。

参考文献

[1] Osborn AG.Diagnostie Neuroradiology[M].St Louis：Mos-by year Book，1994.

[2] Kazner E，Wende S，Grumme T，et al.Computed Tomography and Magnetic Resonance Tomography of Intracranial Tumors[J]. Berlin：Springer Verlag，1994.

[3]Wen PY， Ioeffler JS. Management of brain metastases[J]. Oncology Huntingt，1999，13：941-954.

[4] Tsoda H，Takahashi M， Arai T，et al.Multiple haemorrhagic brain metastases from papillary thyroid cancer[J]. Neuroradiology，1997，39：198-202.

[5] Ikeda S，Yamada T，Katsumata N，et al.Cerebral metastasis in patients with uterine cervical cancer[J].J Clin Cancer，1998，28：27-29.

[6] Posner JB，Chernic NK.Intracranial metastases from systemic cancer[J].Adv Neurol，1978，19：559-567.

[7] Russell DJ，Rubinstein LJ.Pathology of Tumors of the Nervous System.5th[J].Baltimore：Willams，1989：825-841.

[8] Meyer D，Reath T.Seconday neoplasms of the central nervous system and meniges[J].Br J Cancer，1953，7：438-450.

[9] 窦平.出血性脑转移瘤的CT诊断[J].中国CT和MRI杂志，2006，4（4）：9-10.