股骨颈嵌插型骨折的多钉固定治疗的预后指标

刘长永

【摘   要】 目的  评估股骨颈嵌插型骨折的临床和影像学结果。方法  研究对象34例，平均年龄65.5岁。平均随访时间为3.4年。骨折部位嵌入的进展测量使用关节转子间距值指数和随访期间关节转子间距值指数减少百分率。治疗失败分为不愈合和股骨头坏死。患者的其他特征包括手术平均等待时间、术前Singh指数得分和体重指数，也用以评价对手术临床结果的影响。结果  治疗失败6例，3例未愈合（8.8%），3例股骨头坏死（8.8%）。手术后6周内平均关节转子间距值指数减少的百分比治疗成功组为4.5%成功组，失败组为25.1% （P< 0.001）。手术后6周与3个月之间关节转子间距值指数减少百分比亦有显著差异（P < 0.001）。结论  使用Knowles钉治疗股骨颈骨折具有良好的临床效果，虽然成功组和失败组之间的关节转子间距值减少百分比存在差异，但这不是影响治疗效果的重要因素。

【关键词】 嵌插型股骨颈骨折;骨折固定;治疗;结果

【中图分类号】 R683.42    【文献标识码】 A

嵌插型股骨颈骨折（Impacted femoral neck fractures ，IFNFs） 是指股骨颈骨折放射学影像检查显示骨折碎片呈现不同程度的成角[1]，IFNFs占全部股骨颈骨折（femoral neck fractures ，FNFs）的15%-20%[2]。多数IFNFs 伴有股骨头外翻，这主要是由于骨折的侧面嵌插和股骨头骨小梁呈外翻倾斜[1]。但是，也有人描述内翻型IFNFs，此时骨小梁向内侧倾斜。IFNFs的最佳治疗存在不同的观点。一些学者建议一期手术稳定骨折[5]，亦有人报道保守治疗获得满意的治疗效果[2，6，7]。本研究目的在于评估IFNFs采用多钉治疗的临床和放射学效果，观察骨折部位嵌入进展对临床效果的影响。

1  资料与方法

1.1  研究对象  自2006年1月至2008年12月，本院骨科共接收45例IFNFs患者，11例因隨访时间不足2年而予以排除，最终纳入分析者34例。其中，男性8例，女性26例，平均年龄65.7（29-85）岁，所有患者平均随访时间3.5年（2.5-5）。

1.2  手术方法与手术后管理  所有患者均由本院两名副主任医师完成。完成麻醉后，患者仰卧位，X光检查骨折部位，皮肤切口4cm，暴露骨折部位，采用3个平行Knowles钉进行固定。所有患者无负重或部分负重支撑康复6周，此后可行全负重康复6周。

1.3  放射学评价  全髋行标准前后位（anteroposterior ，AP）放射学检查，双下肢内旋15度。分别于手术后6周、3和6 个月、1年各行一次检查，此后每年检查一次。根据股骨头骨小梁嵌插部位将骨折分为内翻和外翻型。骨折嵌插程度定量以股骨头上方关节面到股骨大转子之间的垂直距离（articulo-trochanteric distance， ATD）[9]测量。患侧ATD除以非患侧ATD，以ATD指数表示。为了评价骨折部位嵌插进展，测量随访期间与初始ATD减少百分值。患侧ATD减小引起ATD指数减少 随访期之间的ATD指数减小越大表明骨折部位嵌插进展越明显。

1.4  统计学处理  数据处理和统计学分析采用SPSS16.0，患者年龄、BMI、Singh指数、治疗失败组和治疗成功组之间、不同随访间隔之间的平均减小百分率比较采用独立样本t检验。两组间的性别、骨折部位、嵌插型骨折类型比较采用Fishers精确检验。治疗失败变量的相对贡献采用logistic逐步回归分析。

2  结果

34例患者中，31例为外翻型（91.2%）、3例（8.8%）为内翻型。平均随访时间2年，31例骨折愈合，3例（8.8%）未愈合且持续性疼痛。首次手术后的6-8个月之间有2例进行全髋关节置换，1例进行双极半髋关节置换。3例未愈合患者中2例为外翻型，1例为内翻型。手术后12个月3例患者因股骨头坏死而发生疼痛（8.8%），在手术后的15-24个月之间进行全髋关节转换。总体结果显示，治疗成功率为 82.4%（28/34），失败率为17.6%（6/34）。

手术前ATD指数和手术后6周ATD指数平均减小百分率，治疗成功组为4.5%（0-9.7%），治疗失败组为25.1%（6.1%-51.7%）（P<0.001）。6周与3个月之间的ATD指数减小百分率两组间差异亦有统计学意义（成功组：7.0%，0.7%-16.8%;失败组：36.1%，19.4%-53.6%）（表1）。这一结果提示手术后3个月内骨折部位嵌插进展在治疗失败组比治疗成功组更显著。

手术平均等待时间和Singh指数与手术后不良临床结局之间无显著相关性。独立样本t检验结果显示，治疗成功组（20.9 kg/m2，15.6 - 26.9 kg/m2）和治疗失败组（25.3 kg/m2，23.1 - 31.1 kg/m2）之间的BMI差异有统计学意义（P=0.037）（表1）。但是，手术ATD和手术后6周的ATD指数减少的百分率的比值比差异无统计学意义（OR1.7，95%CI 0.8-3.5，P=0.156）。无与手术相关的重大并发症，9例（26.5%）患者并发轻微疼痛和固定钉插入部位不适，1例于首次手术后2年再次手术。

3  讨论

研究期间本院共有185例股骨颈骨折患者进行手术治疗，嵌入型骨折发生率为45例（24.2%），与先前文献相似[2，7]。虽然IFNFs的治疗尚无一致的标准，但以手术稳定IFNF为主要措施，主要是考虑IFNFs保守治疗失败患者仍然需要进行手术治疗，保守治疗失败率高达46%[2，7]。本研究中总体成功率为82.4%，与其他研究结果具有可比性（76.1%-92%）[3，4，7]。保守治疗后股骨头AVN发生率为6%-14%[1，6，7]，骨不连接发生率为1.8%-19.5%[1，3，4，7]。本研究中显示，不愈合和股骨头坏死发生率为8.8%，与文献报道相似。

ATD是预测临床转归的指标，ATD减少>10mm可能使手术不愈合或移位发生。采用健侧ATD进行校正获得ATD指数主要是考虑到患者身材的影响。这一评估嵌入型骨折的ATD指数显示治疗失败与嵌入程度有关，研究采用ATD值评价骨折嵌入程度，但本研究与先前的报道有某些不同：其一，采用非受累股骨头的ATD进行校正，不仅使患者身材的影响达到最小，也校正了髋位置不同的误差。在髋轻微弯曲时，患侧的ATD可能会产生不正常的减少，采用ATD校正时使两侧位于相同体位。其二，采用ATD指数减少百分率评估骨折嵌入进展，克服了单纯使用ATD值的一些缺陷，因为ATD值不适用于内翻型嵌入型骨折，对于外翻型骨折ATD可能会出现增加的矛盾现象。在相同的嵌入情况下，内翻型IFNFs的ATDs 较外翻型骨折减少更多，单纯采用ATD就不太合理。其三，研究发现手术后3个月内骨折部位嵌入增加呈现一定程度的进展，这一现象与不良转归有关。有研究报道无移位和嵌入型骨折，主要损伤骨折平面的骨内血管，而移位型骨折，亦可不同程度地损伤其他血管[7]。进行性嵌入或股骨头塌陷将进一步损伤韧带血管，这可能是患者呈现不良结局的因素之一。其四，本研究中患者的随访时间更长。 但是研究亦有不足之处，资料采集和分析为回顾性，样本量亦小。在必要进行大样本的随机研究。

总之，采用Knowles 钉初步稳定嵌入型股骨颈骨折可以获得满意的临床效果，虽然治疗成功和治疗失败患者之间ATD指数存在显著差异，但尚不能证实其为治疗失败的危险因素。

参考文献

[1]  Damany DS，Parker MJ.Varus impacted intracapsular hip fractures[J].Injury，2005，36（5）：627-9.

[2] 刘张章，吕龙.股骨颈骨折治疗的研究进展[J].内蒙古医学杂志，2010，42（2）：209-212.

[3] 孟长安.小切口股骨头置换在高龄股骨颈骨折患者中的效果观察[J].河北医学，2013，19（3）：374-376.

[4] Parker MJ，White A，Boyle A.Fixation versus hemiarthroplasty for undisplaced intracapsular hip fractures[J].Injury，2008，39（7）：791-795.

[5] 何跃文，韩鹏飞.股骨粗隆间骨折的临床分型及治疗进展[J].中国药物与临床，2010，10（8）：904-906.

[6] 王立新，卿茂盛.移位的股骨颈骨折手术方法选择与疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2006，8（6）：591-592.

[7] 任保;罗毅;李慧芳;左喜爱;等.微创经皮空心钉内固定自体骨髓植入治疗股骨颈骨折疗效分析[J].中國全科医学.2010.13（12）：1350-1351.