我院2013年门诊处方点评概况及典型不合理问题分析

邓思韵 杨樱 梁嘉俊

【摘   要】 目的  总结我院门诊处方点评结果，分析处方中存在的不合理情况，以提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。方法  每季度选一天随机抽取门诊处方，根据《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》中的相关标准进行处方合理性评价，对比2013年四个季度获得的点评数据，并分析其中较为突出的不合理问题。结果  我院不合理处方中多数是不规范处方，且以“未使用药品规范名称开具处方”的问题最为突出。结论  我院门诊处方基本合理，但仍存在一定问题，药学部在坚持处方点评的前提下，还需与医院相关部门合作，加强处方管理制度，定期对医务人员进行培训与教育，进一步提高处方的规范性及临床合理用药水平。

【关键词】 门诊;处方点评;不合理问题分析;合理用药

【中图分类号】 R194    【文献标识码】 A

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方点评结果可有效反映一家医院的处方质量及临床合理用药水平。自2010年卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》[1]实施起，我院根据规范中的相关规定，结合《处方管理办法》[2]，从实际出发，建立院内的处方点评制度，点评机制已逐步趋向完善。现将2013年四个季度处方点评结果进行总结与对比，分析我院不合理处方的突出问题。

1  资料与方法

2013年每个季度随机抽取门诊处方作为点评样本。根据《医院处方点评管理规范（试行）》的相关标准，结合《处方管理办法》及我院实际情况，药学部处方点评组对所抽处方进行筛选、评价，并用excel统计数据。

2  结果

2013年共随机抽取门诊处方16370张，其中有1518张处方为不合理处方。处方点评统计数据见表1、表2。

3  不合理处方突出问题分析

3.1  不规范处方

从表2可知，我院不合理处方主要为不规范处方。我院电子处方相对规范，不规范问题主要集中于1-8、1-9（见表3）两项;不规范处方大部分来源于手写处方。从表2可看出，不规范处方呈现每季度逐渐下降的趋势，其原因主要是我院逐步加强了对手写处方权的限制，使手写处方数量不断减少，截断了不规范处方的主要来源。我院手写处方的主要不规范问题如下：

3.1.1  处方问题1-1在不合理处方中占例很高，以处方前记缺项、书写不规范为重点。其中年龄、科室缺项占例较大，而书写不规范则以年龄用“成”代替较为突出。

3.1.2  处方问题1-6开具处方要求使用药品通用名。但抽查的大部分手写处方药品名称都是以药品商品名书写，故本项处方问题在不合理处方中占例最大。通过临床科室对点评结果的反馈，其原因主要有二：第一，部分药品通用名较为复杂，记忆与书写都比较困难。第二，同一通用名的药物有时会有不同厂家。

3.1.3  处方问题1-8大部分存在于含有外用药的处方中，以其用量、使用频次缺项或使用“遵医嘱”的问题为主。

3.1.4  处方问题1-9主要由于医师修改处方但未注明修改日期而造成。

3.1.5  处方问题1-10在不合理处方中占例也相对较大，主要为手写处方诊断缺项。诊断缺项是性质相对严重的不合理问题项。没有诊断的处方，直接影响到药师在核发的过程中对用药合理性的判断。

3.1.6  处方问题1-12以慢性病、癌症等特殊情况超限量用药但未注明理由的问题为主。

3.2  用药不适宜处方  以适应症不适宜、用法用量不适宜为主。其中适应症不适宜占例较大，主要源于处方诊断与用药不相符;一些多病齐看的情况，医生开具处方时仅使用单一诊断，造成适应症不适宜的问题。而用法用量不适宜的问题，源于处方限量与病人要求多开药两者的矛盾;重复用药的现象偶有发生，常出现于含中成药和复方制剂的处方中，主要为复方药品中某一成分的重复。

3.3  超常处方  超常处方以无适应证用药、无正当理由超说明书用药、为同一患者开处3张以上含有相同成分药物的处方三个问题较为突出。无适应症用药的不合理处方基本来源于无诊断处方。超说明书用药的处方主要为超极量用药处方。从表2可见，我院超常处方占比呈现上升趋势，一些外地病人或慢性病人为一次性获取足够多的药品，而要求医生开具多张相同处方的情况越来越多，如何解决病人需求和合理用药的矛盾，是当前的一大难题。

4  典型不合理处方分析

处方1 某56岁患者，诊断为高血压，处方仅开具阿托伐他汀钙（立普妥）片一种药品。本例患者同时患有高血压和高血脂，医生开具处方时以高血压作为诊断，而阿托伐他汀钙的适应证为高血脂症，因此，该诊断略显不合理，属于适应症不适宜。医生在开具处方时，诊断写得不够准确、全面，不能涵盖所有用药，是我院处方的一大问题。

处方2 某12岁患者，诊断为病毒性上呼吸道感染，处方开具伊曲康唑（斯皮仁诺）胶囊。病毒性上呼吸道感染仅在合并细菌感染时才有使用抗菌药的指征[3]。本例处方中诊断没详细说明，无法判断是否需要应用抗菌药。本处方中使用的伊曲康唑为广谱抗真菌药，应用于病毒性上呼吸道感染合并细菌感染上不合理。因次，本处方归属于抗菌药应用不适宜处方。

处方3 某63岁患者，诊断为2型糖尿病，处方开具瑞格列奈（诺和龙）片po 6mg tid，用量处医生加签名。瑞格列奈（诺和龙）片的说明书上规定，本品最大推荐单次剂量为4mg，最大日剂量不应超过16mg。本处方用药量已超过说明书规定的极量，虽医生已加签名，但未注明理由，故归属为无正当理由超说明书用药的超常处方。

5  讨论

随着我院处方点评的实施，处方不合理现象以实质性的数据反映到临床科室，可使各科室针对性的加强处方和用药管理;再之，药师在核发的过程中对处方进行有效的干预，使得我院处方越趋合理。为进一步提高处方质量，我们从上面的点评结果与分析中，总结出以下几点建议：

临床科室应加强对处方规范性的管理，尤其是手写处方。在对医务人员的培训中，应强调处方的完整性（尤其是前记、诊断的完整性）和使用药品名称的规范性，一般应尽量使用his系统开具电子处方，避免手写处方的常有的不规范现象。若有必要应用手写处方，开具药品时应注意通用名与商品名同时注明，确保处方规范的性。

对于病人多开药的需求，要避免因顺应病人要求而出现违规操作。医生应根据病人的实际病情需要加以衡量，确实需长期用药的应注明理由，尽量减少“大处方”、“多处方”的现象。

对于用药合理性的提高，有赖于医、护、药三方人员共同合作。医护人员需不断加强自身專业知识水平，及时了解新的医疗动态信息。作为药师，除努力学习药物相关知识外，还应了解医学基础知识，积极参与院内外的各科专业学习，为临床医师、护士提供正确的药学信息，全面提供药物咨询服务。

参考文献

[1] 中华人民共和国卫生部.《医院处方点评管理规范（试行）》[R].2010年（医卫管发28号）.

[2] 中国人民共和国卫生部.《处方管理办法》[R].2007年（部长令第53号）.

[3] 中华人民共和国卫生部.《抗菌药物临床应用指导原则》[R].2004年（医卫管发285号）.

[4] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第16版.北京：人民卫生出版社，2007：44.

[5] 国家药典委员会.临床用药须知[M].2005年版.北京：人民卫生出版社，2005：12.