蛛网膜下腔出血首诊误诊13例分析

齐爱华 童兴剑 李静

【摘   要】 目的  探讨蛛网膜下腔出血（SAH）的临床特点，提高SAH的首诊正确率。方法  分析我院2005年10月—2013年10月共145例SAH的临床资料，其中13例因各种原因首诊被误诊，分析原因，总结教训。结果  13例中被误诊为偏头痛2例，TIA2例，高血压病1例，颈椎病1例，病毒性脑炎1例，上感1例，急性胃肠炎1例，酒精中毒1例、药物中毒1例，眩晕症1例、脑梗死1例。结论  SAH临床表现多样，应全面了解，避免误诊。

【关键词】 蛛网膜下腔;出血;误诊

【中图分类号】 R743.35    【文献标识码】 A

蛛网膜下腔出血（SAH）是一种临床常见疾病，表现突然头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征（典型的临床表现）。有些病人不很典型，容易导致误诊，延误诊断和治疗，甚至患者死亡。现我院近8年来收治SAH145例，误诊13例，误诊率9%，临床资料如下。

1  临床资料

1.1 一般资料  本组13例均符合SAH诊断标准[1]，其中男8例，女5例，年龄29-78岁，起病至就诊时间1h至5d。既往史：偏头痛2例、高血压病2例、冠心病2例、糖尿病1例、饮酒1例、间断头昏头晕史1例、健康4例。

1.2  首发症状、体征不典型头痛  2例;意识障碍伴抽搐1例;精神异常1例;眩晕、呕吐2例;烦躁、找词困难1例;发热、周身不适1例;上腹痛伴腹泻1例;后颈部疼痛1例;轻偏瘫、失语1例;腰背疼痛1例;过量服药1例。阳性体征：血压升高3例;意识障碍1例;反应迟钝2例;轻度偏瘫1例;闭目难立征（+）2例;巴氏征（+） 1例。

1.3  辅助检查3例首诊时未行头CT，余10例头CT均未见明显异常。

2  结果与分析

2.1  首诊误诊疾病偏头痛  2例，TIA2例，高血压病1例，颈椎病1例，病毒性脑炎1例，上感1例，急性胃肠炎1例，酒精中毒1例、药物中毒1例，眩晕症1例、脑梗死1例。误诊时间最短2h，最长3d。

2.2  误诊原因分析  （1）临床表现复杂多样。如：不典型头痛、精神異常、眩晕、呕吐、轻偏瘫、失语、腰背痛等，医生对SAH复杂表现不够了解，易误诊。（2）并发病的掩盖。1例过量服药史、1例饮酒史，另有偏头痛、冠心病等。当发生SAH时，并发病表现亦较明显，致使主次难分，造成误诊。（3）首发症状不典型。本组中上腹部胀痛，后颈部疼痛病例，被误诊为急性胃肠炎、颈椎病。

3  讨论

对以上误诊病例进行分析，经验总结如下：（1）在全部急诊头痛患者中，SAH占1%-4%。有两个前瞻性的研究显示：如果患者主诉为有生以来“最严重的头痛”，即使神经系统查体正常，SAH的比例仍占12%;如果查体有异常发现，SAH的比例将升至25%[2]。SAH引起的头痛一般会持续几天，如果患者头痛在2小时内缓解，很少有可能是SAH，这也是留院观察时间的最短时间界限。

（2）加强对SAH各种发病形式及临床表现的认识，重视可疑患者的神经系统查体，可避免误诊。由于出血量、速度、部位、持续时间以及患者年龄不同。导致SAH的早期表现复杂多样。不典型的SAH，头痛和脑膜刺激征往往不明显，易误诊。出血致椎基底动脉反射性痉挛或该系统本身动脉瘤破裂出血继发缺血可引起头晕[3]，易被误诊为眩晕症或TIA。大脑皮层及丘脑下部有体温调节中枢，发生SAH受压或刺激后，可出现发热、头痛、全身不适等类似“上感”症状，丘脑下部有植物神经中枢，发生SAH受累时可出现胃肠黏膜血管扩张，功能紊乱，产生恶心、呕吐、腹痛、腹泻等类似“急性胃肠炎”症状[4]，易被误诊为上感、急性胃肠炎等。

（3）了解头CT对SAH的局限。CT对SAH诊断的敏感性不仅受出血量影响，且随着时间递减，在24小时内为90%～95%，3天为80%，1周为50%[5]。本组患者10例行头CT检查结果阴性，这可能与出血量少、CT检查距发病时间过长等原因有关。

（4）对发病24h内脑膜刺激征阴性的头痛患者，尤其老年人，不可轻易排除SAH，应密切观察。SAH老年患者脑膜刺激征明显少于青年患者，原因与老年人多伴有脑萎缩、脑动脉硬化、脑功能减退有关。脑功能减退有关。另老年人疼痛阈值增高，因而对疼痛刺激不敏感[4]。老年SAH有时意识障碍、精神症状较突出。当出血量少且缓慢时，脑膜刺激征不明显，出血量大时，患者因深昏迷各种反射消失，还有部分患者发病后1-3 d才出现脑膜刺激征[6]，应跟踪观察。

（5）SAH早发的血管痉挛出血后数十分钟到数小时即可出现，长时间血管痉挛可导致脑梗死，本组1例患者仅有不明显的头痛，体检发现偏瘫、巴氏征（+），头颅CT未提示SAH而被误诊为脑梗死。另外脑动脉痉挛还可以导致TIA的相关症状，误诊为TIA。可疑脑血管意外患者如经治疗症状无缓解，应注意排除SAH的可能。

（6）临床思维要灵活，疾病诊断常规提倡“一元论”，但个别患者要综合分析，过分强调“一元论”将导致误诊。

参考文献

[1] 王拥军.神经内科学高级教程[M].第1版.北京：人民军医出版社，2012：198-200.

[2] 徐蔚海，赵重波.神经内科病例分析—入门与提高[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2009：32-33，55.

[3] 肖波.神经内科临床心得[M].第一版.北京：科学出版社，2011：79.

[4]黄剑，肖春蓉，王力，陈家秀，赵建华.不典型自发性蛛网膜下腔出血20例分析[J].中国中医药咨讯，2012，4（1）：38.

[5] 吴江.神经病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2012：177.

[6] 徐海蛟.不典型蛛网膜下腔出血误诊24例分析[J].中华实用神经疾病杂志，2009，5（10）：45-46.