剖宫产术中胎儿暴力损伤的预防与治疗

郭春菊

【摘要】刮宫产虽是挽救胎儿生命的一种手术，但手术操作不当，缺乏临床经验者，在刮宫产术中对胎儿会造成损伤。剖宫产术中，术者徒手经子宫切口向外娩出胎儿时，由于用力或手法不当，均可对胎儿造成徒手暴力损伤。

【关键词】刮宫产术胎儿暴力损伤预防治疗

【中图分类号】R71【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0064-01

刮宫产虽是挽救胎儿生命的一种手术，但手术操作不当，缺乏临床经验者，在刮宫产术中对胎儿会造成损伤。剖宫产术中，术者徒手经子宫切口向外娩出胎儿时，由于用力或手法不当，均可对胎儿造成徒手暴力损伤。这种暴力损伤主要是骨折，根据新生儿骨折的部位不同，可有以下几种：①颅骨骨折；②上肢骨折；③下肢骨折。

1.原因

（1）术者徒手经子宫切口向外娩出儿头时，娩头手法不当，即未用手掌力向外托举胎头，而是用手指似“锥子”一样直接“抠”出儿头，这样可造成胎儿颅骨骨裂或凹陷性骨折。

（2）由于臀位行剖宫产术，或胎头深嵌骨盆腔内娩头困难。术者均以臀牵引术经子宫切口向外牵拉胎体时，可因牵拉胎体方向不正确，或胎儿手上举位于儿头后方，如处理不当均可导致新生儿上肢骨折。但剖宫产术中误伤胎儿上肢的机率明显低于下肢，这与上肢比下肢短，上肢远比下肢活动灵活有直接关系。

（3）剖宫产术中所引起的新生儿下肢骨折以股骨骨折多见。而股骨骨折为罕见的剖宫产术并发症之一，且发生率约为万分之三。股骨骨折多见于臂牵引术用手钩髋关节娩出下肢，或粗暴牵引下肢，或术者所施加的牵引力通过传导作用、杠杆作用间接地作用于被牵拉的下肢而导致骨折。

（4）引起新生儿股骨骨折的三种外力

1）子宫切口对股骨的梗阻力：当术者向切口外牵拉胎儿一下肢，企图将另一下肢相继牵出，此时未被直接牵拉的下肢经于宫切口娩出时，若遇阻力则可发生骨折。这种阻力的产生，多由于后娩出下肢的股骨轴与子宫切口轴呈十字交叉，或呈某种角度的交叉，此时如未能及时发现股骨与子宫切口之间梗阻关系（临床上牵拉胎儿下肢感费力或稍费力）仍持续向外牵拉时，术者向外牵引肢体的力，传导到未被直接牵拉肢体的股骨上，即形成一种将此股骨向外拉的力，而子宫切口两侧壁作用于股骨两端的是阻止其娩出的力，这两种方向完全相反的力作用到一定程度，最终引起股骨骨折。而且，骨折最易发生于肌肉附着最薄弱的股骨上1/3处。

2）不恰当的直接牵引力：当术者用手指直接向外钩拉股骨的某部，而未钩拉腹股沟时，可致直接钩拉部位骨折，即骨折发生在被直接牵拉的肢体上。同样，骨折也必然发生在股骨肌肉附着的薄弱处一股骨上1/3。

3）宫体部肌肉影响胎儿肢体娩出的收缩力：术中娩出胎头困难，故改牵引胎足，以期通过双极内倒转术娩出胎儿，但由于胎膜已破，羊水流净，子宫紧裹胎体，或子宫下段紧缩胎儿头部（缩窄环），牵拉一下肢时，另一未被直接牵拉的下肢由于干涩而阻留于宫腔某部，尤其子宫切口选择在宫体部者更甚。不过无论是纵行或是横行切开宫体部肌壁，在经此切口牵出胎儿肢体的过程中，可因子宫体部肌肉自发的缩复与收缩，使其变厚变硬，致使未被直接牵拉的肢体被紧紧地卡在子宫切口内。此时，如果助手用手指将子宫切口向两侧牵拉以期桔抗此种收缩力，但无论术者怎样用力向外牵拉肢体，均容易引起肢体骨折。

2.预防措施

（1）剖宫产术中娩胎儿头部时，手法要正确，且应以手掌托举胎头。禁止手指抠出胎头。

（2）术中行臀牵引术时，牵拉胎体方向要正确，牵引力适当。

（3）在牵出胎体过程中，如发现胎手（前臂）上举娩出困难，禁忌再继续用力牵拉，应将胎体向宫腔内稍稍推入，然后将胎体向前臂上举的方向转动，术者再伸手入宫腔轻轻钩取胎儿上肢肘部，以松解胎儿上举的前臂而协助上肢娩出。

（4）无论是头先露或臂位行剖宫产，术者欲借助牵拉胎儿下肢将其从子宫切口内娩出时，必须先摸清两下肢在宫内的位置，并应在解除肢体交叉等梗阻情况后.再用恰當的牵引力行臀牵引娩出胎儿。禁止直接钩拉胎儿股骨，以免引起股骨骨折。

（5）剖宫产术中牵引胎儿时，只要稍感阻力，应立即停止牵引，查找原因，正确处理，决不可盲目、慌张地继续施用暴力强行牵拉胎体。

（6）头先露剖宫产术应尽量避免采用对胎儿危险性较大的双极内倒转的方法牵出胎儿。如迫不得已时，最好选择有延长余地的子宫纵切口或选择切口C，同时尽量牵出双足，助手用双手指分别将子宮切口向两侧提拉，以扩大胎儿娩出的空间，减少阻力。绝对禁止助手在腹部加压助娩。否则因两种作用于胎体上的力不协调，亦有导致胎儿肢体骨折的可能。

3.治疗

一旦怀疑胎儿肢体骨折，应认真仔细地检查，如骨折部位肿胀变形.有骨摩擦音等，同时行X线摄片以明确诊断。然后请骨科医师会诊，按骨折处理，用小夹板固定骨折部位，防止骨折异位及拫伤邻近的血管、神经。

（1）颅骨骨折有的凹陷性颅骨骨折可无症状而自行复位，但凹陷较深、面积较大的颅骨骨折，可并发硬膜下血肿或损伤脑组织，导致继发性癲痫。经X线摄片证实有碎骨片残留或出现神经系统体征及颅内高压、硬膜下血肿、颅内出血等，应请脑外科医师尽早作复位手术解除压迫。

（2）上肢骨折剖宫产引每上肢骨折多发生于臀牵引上肢娩出困难或动作粗暴所致，多见于肱骨中段，呈横断骨折，移位明显，患肢活动受限明显。检査骨折处明显成角畸形，抬举上肢新生儿疼痛哭啼。经X线摄片证实有肱骨骨折。请骨科医师会诊协助治疗。一般用小夹板固定，两周后愈合，不会遗留畸形。

（3）下肢骨折'亦由于剖宫产术中行臀牵引用手钩體关节娩出下肢或施用暴力牵引下肢所致。下肢骨折多见于股骨骨折，检査时发现骨折局部肿胀明显，下肤活动受限，由于屈肌收缩，造成近侧断端向前成角畸形，按压患处，患儿疼痛哭啼。X线摄片可确诊。骨科医师同样用小夹板固定或悬垂牵引患肢，2周后可愈合，一般无后遗症。

参考文献

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[2]杨鹏主编.现代实用剖腹产术与产坩术.北京.中国医药科技出版社.2005

[3]吴香达主编.临床产科学.北京.中国科学技术出版社.2009