浅谈糖尿病的社区治疗

陈海梅

【摘要】糖尿病是一种慢性终身性疾病，随着社会老龄化进程的加快、人们饮食结构和生活方式的改变，糖尿病的发病率在我国呈快速上升的趋势，基于目前状况，糖尿病的社区治疗必不可少。本人就对糖尿病患者的社区综合治疗进行一些探讨。

【关键词】糖尿病；社区；健康教育

【中图分类号】R259【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0570-01

糖尿病是由于遗传及环境因素共同作用引起的一组以糖代谢紊乱为主要临床表现的综合征，临床以慢性（长期）高血糖为主要的共同特征，最严重的急性并发症是糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷或乳酸性酸中毒。长期糖尿病可引起多个系统器官的并发症，导致功能障碍和衰竭，成为致残或病死的主要病因。

1糖尿病的控制目标

制定2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。根据2013年中国糖尿病的防治指南，大多数非妊娠成年2型糖尿病患者HbA1c控制目标为<7.0%。更严格的HbA1c控制目标（如<6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者。在治疗中，将HbA1c≥7%作為2型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制目标一般为空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹小于10.0mmol/L，但具体血糖控制还需参考糖化血红蛋白值，见表1。

表1糖化血红蛋白（HbA1c）与平均血糖关系对照表

HbA1c（%） 平均血浆葡萄糖水平（mmol/L）6.0 7.07.0 8.68.0 10.29.0 11.810.0 13.411.0 14.912.0 16.52糖尿病的饮食控制

饮食控制是糖尿病治疗的基础，可根据理想体重和工作性质，参考原来的生活习惯等因素，计算出每日所需总热量。提倡食用粗制米、面和一定杂粮，忌食蔗糖、葡萄糖、蜜糖及其制品。脂肪摄入量占总热量的20-25%，尽量用植物油代替，如已有高胆固醇血症，还应限制胆固醇的摄入量，蛋黄、动物内脏及奶酪均富含胆固醇。蛋白质摄入量占总热量的15-20%，其中动物蛋白占1/3，若并发糖尿病肾病，则应减少蛋白质的摄入量，少食植物蛋白，以防加重肾脏负担。根据每日总热量及营养素组成确定后，根据食物的产热量确定食谱，每克碳水化合物和蛋白质分别产热16.8kj，每克脂肪产热37.8kj，根据生活习惯、病情和配合药物治疗的需要，可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，也可按四餐分配为1/7、2/7、2/7、2/7。

3糖尿病的运动治疗[1]：适当的运动可改善血糖控制，提高胰岛素敏感性。每次30-60min，每天1次或每周4-5次。活动强度应限于有氧代谢运动。糖尿病运动适应症为：①2型糖尿病血糖在16.7mmol/L以下者，尤其是肥胖者；②1型糖尿病病情稳定者，宜在餐后进行，时间不宜过长，餐前胰岛素应在腹壁皮下注射，运动时不至于使胰岛素吸收过快。

4糖尿病的药物治疗

①磺脲类：应时应注意对老年糖尿病患者或肝肾功能减退者用药剂量的调整。避免使用长效、强效降糖药物，如格列本脲。轻至中度肾功能减退者，可选择格列喹酮，因该药只有5%通过肾脏排出，其余95%通过胆道经肠道排出体外，对肾脏的影响较小。格列吡嗪为常用的第二代磺脲类降糖药。瑞易宁为格列吡嗪的控释片，为中长效制剂，顺应性好。格列美脲亦为中长效制剂，于第一次正餐之前即刻服用，不得嚼碎。值得提出的是，磺脲类药物因刺激胰岛素分泌，对于明显肥胖或以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病不宜使用。

②双胍类：二甲双胍不刺激胰岛素分泌，单纯使用不引起低血糖，且有增强胰岛素敏感性的作用，若无禁忌症，为2型糖尿病的一线用药。二甲双胍最常见的不良反应是胃肠道反应，可饭后服用减少对消化道的刺激。苯乙双胍因其不良反应多目前很少用。

③a-葡萄糖苷酶抑制剂：这类药物可延迟碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，尤其适用于空腹血糖正常或不太高而餐后血糖明显升高者。可单独使用或联合双胍、或与磺脲类、胰岛素合用。常见不良反应为胃肠反应如腹胀、排气增多或腹泻。

④噻唑烷二酮类：此类药物为胰岛素增敏剂，可提高细胞对胰岛素作用的敏感性，减轻胰岛素抵抗。可单独或联合其他口服降糖药物治疗2型糖尿病，尤其胰岛素抵抗患者。目前主要有两种制剂，吡格列酮及罗格列酮。需注意的是，该类药物可导致水钠潴留，有心力衰竭的患者禁用。

⑤格列奈类药物：为非磺脲类胰岛素促泌剂，为餐时血糖调节剂，其特点是起效快，有效调节餐后血糖，可与二甲双胍、胰岛素等合用，进食后服药，否则可引起低血糖。

⑥其他降糖药物：DPP4-抑制剂：可通过刺激胰岛素、抑制升糖素、抑制胃排空和让胰岛素细胞重生的方法来减低血糖，目前在国内上市的DPP-4抑制剂有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀等。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。

⑦胰岛素：目前胰岛素已被越来越多的患者所接收，有研究表明[2]，高浓度的胰岛素对心血管系统具有直接或间接的损伤作用，临床医生在关注胰岛素治疗效果的同时更应对其所造成的心血管损害作用引起足够的重视。

5讨论

社区医生与患者的关系密切，社区在糖尿病综合治疗中的作用会越来越重要，作为一名社区医生，对每种糖尿病药物的适应症及禁忌症要有熟练的掌握，为患者制定个体化治疗方案，通过社区医生独特的优势，为糖尿病病人减轻就医负担，使糖尿病病情得到更好的控制。

参考文献

[1]王吉耀、廖二元等，内科学.八年制第二版.人民卫生出版社，2010：985-986.

[2]靳海斌，王旭开，医源性胰岛素的心血管非治疗作用，心血管病学进展2008，28（3）：463-465.