关于慢性阻塞性肺病的临床护理心得

李颖

【摘要】慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种重要的慢性呼吸系统疾病，目前患病人数多，病死率高，临床中属于一种常见病、多发病。由于其病情缓慢进行性发展，所以严重影响患者的劳动能力和生活质量。COPD患者在急性发作期过后，临床症状虽有所缓解，但其肺功能仍在继续恶化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响，经常反复发作，而逐渐产生各种心肺并发症，对于临床病情的改善无疑是一种挑战。然而COPD呼吸衰竭患者应用NIPPV，可解决许多常见的护理问题 。

【关键词】慢性阻塞性肺病；临床护理心得

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0413-02

慢性阻塞性肺部疾病是由于慢性支气管炎、肺气肿反复发作，造成气体排出受阻，呈进行性加重的一组肺部疾病。其临床特点为慢性反复咳嗽、咳痰喘息，呼吸困难逐渐加重，严重的痰液阻塞，常可危及生命。近年来面鼻罩无创正压通气（NIPPV）在慢性阻塞性肺（COPD）呼吸衰竭患者中应用越来越普遍 [1]，它不仅减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量，提高有创通气撤机成功率及安全性，减少有创通气的时间和并发症，而且减少患者住院的费用和时间，但无创通气的效果与护理水平和通气技术有直接的关系 [2]，现将我科18例COPD呼吸衰竭患者应用NIPPV过程中的常见问题和护理报道如下。

1.临床资料 本组18例中男性10例，女性8例，平均年龄74岁，全部为COPD合并呼吸衰竭患者，动脉血气分析指标，二氧化碳分压（13.3±10.3）mmHg，氧分压（52.1±15.6）mmHg，设置参数模式S/T，呼吸频率10～18次/rain。吸气压力水平（IPAP）10～25cmH20，吸气时间0.8～2.0 s，吸气压力水平（EP-AP）3～5 cmH20，潮气量7～15 mL/kg，氧浓度35%～50%。经治疗有l5例患者好转出院，2例因病情恶化，气道分泌物增多，排痰困难行气管切开有创通气，1例因病情恶化放弃治疗自动出院。

2.护理要点

2.1上机前护理 （1）做好无创通气的心理护理，用前向患者和家属解释NIPPV目的及注意事项，以减轻患者恐惧心理。准确且全面了解患者的心理状况，建立良好的护患关系，耐心做好解释工作，帮助患者减轻术前焦虑。同时让患者能积极配合，告之患者有规律放松，注意吸痰和漏气时出现的不良反映，及时通知医务人员，给予处理。（2）保证有效通气量，选择大小合适面鼻罩，根据患者身高体重，一般中号可适用于绝大多数患者，头带系帽，松紧度要适中，面鼻罩与皮肤之间要紧合，防止下滑漏气，可在枕部垫一块小方巾再用松紧带固定达到不漏气为宜。鼻梁受压处可衬垫棉球或小纱布。（3）选择合适的吸气压和呼气压，一般开始吸气压6-7 cmH20，呼气压3 cmH20，再根据患者情况逐渐增加。

2.2上机后护理 （1）严密观察病情变化，首先观察患者人机协调情况，大部分患者上机后出现烦躁，闷喘反感加重，主要是紧张恐惧，人机协调不好所致，多经解释安慰消除紧张后1-3 h闷喘好转，保持床边多参数监护，监测生命体征，血氧饱和度，观察神志、意识、瞳孔，每小时记录，3-4 h听诊肺部呼吸音。经常巡视观察机器运转情况，检查有无漏气，有无胃肠胀气等并发症发生。每日复查血气分析，判断治疗效果，如有异常及时报告医生。（2）观察临床症状，如鼻罩密合良好，支持压力得当，上机后患者很快感到舒服，闷喘减轻，安静入睡。观察鼻罩与皮肤接触部位是否红肿、糜烂，及时调整鼻罩系带松紧度。（3）无创通气有效的排痰指导，也是提高疗效的重要环节，保持呼吸道通畅，通气时采用加温湿化器，调节温度在32-35度。保持患者体位舒适，间隔3～6 h可暂停通气15-30 min，期间协助患者多饮水，指导有效咳嗽，给予翻身拍背，促进痰液排出，有效保证呼吸道的通畅。

2.3撤机后健康教育 一般无创通气3-10 d后，病情好转，可逐渐撤机，患者进入缓解期教育，向患者讲解COPD发病原因，诱发加重因素等，对有条件的患者，鼓励购机回家进行康复治疗，长期家庭氧疗，加强自我氧疗知识，定期于就诊医院复查，密切关注病情改变。

2.4脱机护理 （1）脱机指征：自主呼吸平稳，神志清楚，紫绀消退，氧饱和度>90%，动脉氧分压>60 mmHg，二氧化碳分压<50 mmHg。将呼吸机氧浓度逐渐下调运行过度直至脱机，但呼吸机置于床边处于备用状态。（2）脱机后予双侧鼻导管给氧，可适当提高吸氧浓度。20～48 h后待患者的生命体征稳定，自主呼吸良好，氧饱和度稳于90%以上，面色无紫绀，并能自行咳痰，方可撤去呼吸机。

3常见问题原因及处理

3.1初期上机不适应 为了使患者逐步适应，初始压力设置要小，一般吸气压从6～7 emil：开始，呼气压从3 cmH20开始，每隔10 rain左右调整2 emil：直至调到需要的水平。上机后出现人机呼吸频率不同步，往往患者出现呼吸频率过快，可先用简易呼吸气囊人工辅助呼吸，待呼吸频率减慢后再连接呼吸机，同时还要教会患者如何保持与呼吸机同步，必要时示范。面（鼻）罩配带不合适，应多准备大小型号不同的面（鼻）罩，以便适用于每个患者。患者存在紧张、焦虑心理，应与家属做好患者思想工作，增强战胜疾病的信心。

3.2误吸 在NIPPV治疗时，应避免饱餐后使用，口咽部分分泌物，返流的胃内容物或呕吐物误吸可造成吸人性肺炎和窒息。适当的头高位或半卧位和应用促进胃动力的药物，而利于减少误吸的危险性。鼓励患者排痰，咳嗽排痰能力较差的患者由于痰阻塞而影响NIPPV的疗效也不利于感染的控制，在NIPPV的治疗期间应鼓励患者间歇主动咳嗽排痰，心情平静时经鼻导管吸痰以消除口咽部分和刺激咳嗽。

3.3胃肠胀气 由于张口呼吸大量气体进入消化道，指导患者呼吸机送气时应用鼻吸闭口呼气，发生了胃肠胀气，可给予腹部按摩，必要时行肛管排气。

3.4面部皮肤受损 因面罩过紧，持续使用时间过长，夏天出汗多加之受压皮肤抵抗力下降而出现皮肤受损。护理对策：面罩松紧适度（允许两指通过即使有少量的漏气对治疗影响不大，必要时可给予鼻塞垫或垫上棉球，一次使用的时间不要太长，夏天使用时面部皮肤保持干燥，一旦发生皮损可用一些消炎软膏外搽，如继续使用面罩可外用创可贴。

3.5缺氧报警 呼吸机辅助通气时漏气量大，原因是患者不配合或烦躁不安，而出现漏气量增大，使用中发现最快时大约2 h用完一瓶氧气（指没有中心供氧装置）。所以治疗中护士要加强巡视病房掌握患者动态及时补充氧气，以免发生不良后果。

3.6交叉感染 定期更换消毒呼吸机管路，用2%戊二醛浸泡3-10 h，也可用环氧乙烷气体消毒及高压灭菌消毒，清洗，过滤1次/周。

4體会

慢性阻塞性肺部疾病急性发作常伴咳嗽、多痰及痰液阻塞气道、严重呼吸困难等症状，同时因低氧血症、高碳酸血症和酸碱失衡而危及患者生命严格掌握适应证和禁忌证，规范调节参数，密切观察患者缺氧症状是否改善 [3-4]，检测血气分析，使用床边多功能监护，如仍无效尽早行气管插管或气管切开进行通气。通过本组18例的护理体会，护士必须具有扎实的基础知识和操作能力，掌握无创呼吸机的参数及调节，不断提高无创通气的护理技术，可解决许多常见的护理问题 。此类患者患者因肺功能较差，免疫力低下，围术期风险明显增加而失去手术的机会。为提高患者的生活质量，创造手术治疗条件，围手术期对其进行全面的治疗和护理尤为重要。

参考文献

[1]刘又宁.正确认识有创与无创通气的区别[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25：129.

[2]顾体军.慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭有创机械通气31例治疗体会[J].实用临床医药杂志，2008，12（9）：81-82.86.

[3]朱蕾，钮善福，张淑平等.经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的回顾性分析[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26：409-410.

[4]李杰红，周志祥.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭[J].实用I临床医药杂志，2008，12（5）：58—59.