棘阿米巴性角膜炎6例检测与临床诊疗分析

顾云峰，王友沛，秦晓怡，李亚利，赵泽林，杨小玲，郑美琴

棘阿米巴性角膜炎已成为人类严重的致盲性角膜病之一[1]，病情顽固、治疗棘手且预后不良。1975年Jones等[2]对本病作了首次报道，近年来，我国棘阿米巴性角膜炎发病率已有上升趋势。特对我院2011年5月以来6例确诊病例的临床诊疗、实验室检测汇报如下。

1 临床资料

病例1，女性，48岁，财务。2011年5月8日因配戴隐形眼镜后出现左眼眼红、眼痛等症状，外院治疗无效收住我院。诊疗经过：左眼角膜白色圆形浸润溃疡，直径约6mm（图1①），周边角膜混浊水肿；共聚焦显微镜及角膜刮片检及棘阿米巴。予0.02%氯已定滴眼液、伊曲康唑胶囊、复达欣针等对症治疗。3天后患者主动要求出院，出院时病情好转。

病例2，男性，54岁，农民。2012年7月3日因左眼“污水”入眼，出现左眼红、痛，外院治疗无效收住我院。诊疗经过：左眼角膜环形溃疡，直径约5 mm（图1②），深层角膜浸润，周边角膜水肿；共聚焦显微镜及角膜刮片检及真菌菌丝。予两性霉素滴眼液、伊曲康唑胶囊等治疗。症状改善不佳，重复2次角膜刮片检及棘阿米巴。增加0.02%氯已定滴眼液抗阿米巴治疗。出院时患者真菌及棘阿米巴混合感染性角膜炎临床好转。

病例3，男性，38岁，农民。2012年9月19日因海水两次溅入右眼，出现眼部红肿、胀痛等症状，外院治疗无效收住我院。诊疗经过：右眼角膜溃疡，直径5mm，浸润深层角膜；角膜刮片检及棘阿米巴。予0.02%氯已定滴眼液、伊曲康唑胶囊等抗阿米巴治疗，患者病情好转出院。1周后症状加重，药物治疗无效，行“右眼深板层角膜移植术”，病理诊断为角膜棘阿米巴感染。

病例4，男性，56岁，建筑工人。2012年12月9日无明显诱因出现右眼红、痛伴视物模糊，外院治疗无效。我院门诊以“右眼角膜内皮炎”诊治，应用“1%泼尼松龙滴眼液、阿昔洛韦片、强的松片”等药物治疗，病情无明显改善而收住入院。诊疗经过：右眼角膜基质层浸润，大小6mm＊8mm（图1③），角膜全层弥漫性轻度雾样水肿；共聚焦显微镜及角膜刮片未检到真菌菌丝、细菌。予以局部、全身抗病毒、抗炎治疗，患者病情无明显改善，再次行角膜刮片检到棘阿米巴。予以0.02%氯已定滴眼液，伊曲康唑胶囊等对症治疗无效，行“右眼内容物摘除术”，病理诊断为角膜棘阿米巴感染。

病例5，男性，62岁，搬运工。2013年10月17日双眼接触“不洁毛巾”后出现红、痛，逐渐加剧。诊疗经过：双眼角膜中央见浅基质层环状浸润，点状上皮剥落；角膜刮片检及棘阿米巴。予创口局部清创，0.02%氯已定滴眼液、伊曲康唑胶囊等抗阿米巴治疗，出院时患者双眼棘阿米巴性角膜炎临床治愈。

病例6，男性，64岁，农民。2013年10月22日右眼被异物（稻谷或猪蹄脚）刮伤后眼红、痛收住我院。诊疗经过：右眼角膜中央见约3＊3mm大小圆形上皮缺损及约2＊2mm大小白色混浊区；共聚焦显微镜及角膜刮片未检到真菌菌丝及细菌。予以左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液等治疗，症状未改善。再次行共聚焦显微镜及角膜刮片检到棘阿米巴，予以0.02%氯已定滴眼液、伊曲康唑胶囊等对症治疗，出院时右眼阿米巴性角膜炎好转。

图1 部分患者角膜浸润病灶图Fig.1 Corneal infiltration lesions in some patients

图2 角膜刮片检查镜下图Fig.2 Chart of corneal scrapings under microscope

图3 棘阿米巴包囊Fig.3 Acanthamoeba cysts

2 讨 论

棘阿米巴广泛生活在淡水、海水、湿润土壤及腐败植物中，主要以细菌、真菌以及土壤里的有机物为食[3]。主要侵犯眼部和脑部组织，引起棘阿米巴性角膜炎和肉芽肿性棘阿米巴脑炎。其致病机理可能是棘阿米巴原虫通过与角膜发生粘附后，介导多种细胞病理效应及诱导凋亡，产生各种蛋白酶入侵角膜基质层[4]。本病致病的危险因素主要与配戴角膜接触镜、角膜外伤、接触污染水源及植物等有关。国外，约75%棘阿米巴性角膜炎患者是配戴角膜接触镜所致[5]，而我国主要以角膜外伤、接触污染水源为主。本文6例患者发病诱因仅1例为配戴角膜接触镜，1例无明显诱因，4例有角膜外伤、接触污染水源史。

棘阿米巴性角膜炎典型的临床特点在其感染的中晚期，主要表现为角膜环形浸润和严重的放射性眼部神经疼痛[5]，早期仅表现为角膜上皮混浊，假树枝状或局部点状浸润，Bacon等[6]的研究证实了这一点。该病的治疗比较困难，早中期可以采用药物，晚期则以手术治疗为主。本文6例患者均采取及时清创，0.02%氯已定滴眼液联合抗真菌药物治疗，配合玻璃酸钠滴眼液促进角膜上皮损伤愈合的治疗方案，4例临床治愈；1例病程长，药物治疗无效，行角膜移植术；另1例病程长，早期使用糖皮质激素导致药物治疗无效而行眼内容物摘除术。这与李志杰等[7]的观点一致，一般认为糖皮质激素可以通过诱导静止期的包囊脱包囊及刺激滋养体的繁殖和活化促进复发和加重感染。因此，早期诊断对预后及有效治疗有重要意义。

目前，临床主要依赖于病原体检查来明确诊断，方法包括角膜刮片镜检、棘阿米巴培养、分子生物学（PCR）检查、病理学检查等[8－9]，共聚焦显微镜检查在本病中的应用也在逐渐增多。

角膜刮片显微镜检查（图2）仍为最直接可行的方法。病灶刮取物行革兰染色、瑞氏染色或生理盐水／10%KOH湿片镜检，但阳性率与取材部位、制片质量、患者用药、检验人员经验等有关。棘阿米巴可以包囊与滋养体两种形式存在，其形态可因所处环境等因素而呈现较大变化。包囊一般呈圆形或卵圆形，单个核，直径约为10～20μm，可见双壁结构。但在药物、环境因素的作用下，会因原虫脱囊或失去内容物而呈现为双壁空包囊。滋养体可呈椭圆形、圆形或不规则形，单个核，可见棘状突起或伪足，直径约为15～45μm，在涂片时易破碎而不易观察。因此，检验人员在掌握棘阿米巴特征前提下，还应学会鉴别类似的组织结构，如某些水肿上皮细胞破裂后的结构、真菌孢子、单核巨噬细胞、脓性细胞、上皮细胞等[8，10]。本文采用将刮取的溃疡物置于无菌生理盐水中，通过离心达到浓缩标本后再行直接镜检或瑞吉特染色镜检的方法，以提高阳性率，染色后镜检更易于鉴别形态。

病理学检查对病变角膜组织行病理切片（图3⑨－⑩）行HE、六胺银、吉姆萨染色查找包囊、滋养体在角膜移植、眼球摘除术后的有较高的诊断价值，但此检查时间长。

棘阿米巴培养法可作出准确鉴定，但所需时间长，无法满足临床需要；采用聚合酶链反应技术[11]的分子生物学检查法对样本采集、实验室条件要求高，检测费用大，虽有较好的发展前景，但目前尚未成熟，难以在临床上普及。

共聚焦显微镜检查（图3⑧）是一种非侵入性检查方法，既可以辅助诊断棘阿米巴性角膜炎，又可以监控棘阿米巴原虫对药物的反应及角膜预后情况[10，12]，但其设备昂贵，对患者及检查人员要求高，而并未能在多数医院普及，检查阳性率也受到一定影响。本文6例中仅1例在首次共聚焦显微镜检查找到病原体，其余均为第2次检查明确，与Tu等[13]检查阳性率48／53的报道不符。这与检查人员经验不足，阿米巴滋养体形态、大小变化较大有一定关系。此外，还有可能是由于包囊受共聚焦图像采集平面、周围组织结构的倾斜面及反射状况[12]的影响，不能经常呈现典型的双壁结构而漏诊。

综上所述，本病发病初期临床表现无特异性，实验室能否在早期快速找到病原体直接决定临床治疗及预后。我们认为角膜刮片检查仍然是首选的实验室检查方法，本文6例患者通过角膜刮片检查均能找到病原体。但1例经3次，2例2次角膜刮片检查才得以确诊，故对有角膜外伤史、佩戴角膜接触镜史、接触污水史等高度怀疑棘阿米巴感染者，应采取多次重复检查，每次至少制片2张，结合不同的染色方法，以提高检出率。条件允许可结合多种检查手段，如通过在活体上的非侵入性共焦显微镜检查、有创的采集病变组织实验室检查（直接镜检、培养、分子生物学）、手术离体标本的病理学检查等，可以明显提高阳性率。一旦临床诊断明确，尽早采取有效的治疗措施，本病的预后较好。

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