128层螺旋CT血管成像在颅颈血管病变诊断中的价值

江苏省常州市武进中医医院放射科 （江苏 常州 213161）

许绍奇 赵林芬 陈天凤 周雪芳 郑 曙

CT血管造影(CTA)应用于颅颈血管检查，不仅可以清晰显示颅颈血管病变而且能显示病变与周围组织的关系，提供更精确具体的解剖图像，为选择治疗方案提供了可靠的依据[1]。128层螺旋CT具有无创、安全、快速、薄层扫描、图像空间分辨率高等优势得到广泛应用。笔者就128层螺旋CT在颅颈血管病变的应用经验进行总结，进而探讨其诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 对我院2010年3月～2010年9月收治的80例脑血管病变患者行128层螺旋CT颅颈血管造影成像。其中男性55例，女25例，年龄18～85岁，平均65岁。

1.2 检查前准备 患者平躺在检查床上，做好肘静脉穿刺，然后固定头颅及肩部，嘱患者尽量在检查时头颅及身体不要移动，以免影响后期数字减影技术。

1.3 螺旋CT扫描参数 应用Siemens Definition AS+128层螺旋CT进行血管成像。先行头颈部血管平扫，然后注入造影剂进行头颈部血管造影检查。扫描参数：管电压120kV，管电流300mAs，层厚0.6mm、层间距0.3mm，螺距0.625，旋转速度为0.3秒/圈。扫描范围从主动脉弓至颅顶。采用LF双筒高压注射器以4.0～5.0ml/s的流率经肘静脉注入80～100 ml非离子型对比剂优维显(Ultravist 370)，然后以同样的流率注入40ml生理盐水，采用bolus tracking技术对主动脉弓强化过程进行监测，当强化幅度达到100HU时开始触发扫描。

1.4 图像处理 将原始数据传入Siemens Syngo工作站，应用Neuro DSA将增强前后图像进行减影，所得减影图像应用3D后处理技术进行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、容积重建技术(VRT)等进行处理显示病变，同时用多角度薄层MIP，多角度薄层VRT重建图像对各段血管病变进行观察。

2 结 果

在MIP及VR图像中，颈动脉及椎动脉主干显影非常好，管壁光滑，Willis动脉环显示良好，均能见颈内动脉系和椎动脉系1～4级血管结构，部分病人并可见静脉系统显影。显示颅内动脉瘤5例，其中大脑前动脉动脉瘤2例(图1)，大脑中动脉动脉瘤l例，颈内动脉颅内段动脉瘤l例，前交通动脉动脉瘤l例；56例患者血管有不同程度的动脉狭窄，部分病人有颈部及颅内多支血管病变；颈动脉闭塞5例；动静脉畸形3例(图2)；烟雾病3例；颈内动脉夹层动脉瘤1例；头臂干动脉瘤样扩张1例；右侧颈总动脉动脉瘤样扩张1例；大脑大静脉动脉瘤样扩张2例；锁骨下动脉闭塞3例(图3)。

3 讨 论

128层CT扫描使得颅颈血管一次扫描成像成为可能，对于怀疑动静脉畸形或静脉病变的病人，可实行多期扫描。CTA通过一次注射对比剂进行CT扫描即可获得包括主动脉弓、头臂干、锁骨下动脉、颈总动脉、颈内、颈外动脉、椎动脉及全脑血管的图像，通过选择扫描层面、重建方式，可以多方位地观察血管，显示病变、血管与邻近结构的关系；显示动脉病变及周围组织的解剖关系；对脑组织的血液供应及循环有很好的评估意义，判断血管的开放及闭塞，侧枝循环的建立，血管的变异，代偿等；显示出动静脉畸形的主要供血动脉与引流静脉，基本满足了临床需求，作为颅颈血管病变的筛选手段，有助于手术方案的制定[2]。

3.1 与其他检查方法的比较 对于高度怀疑颅颈血管病变的患者，传统方法是行DSA检查，是诊断的金标准；但DSA的缺点是需要从股动脉插管到颈动脉及椎动脉，每支血管分别进行多方位造影，具有创伤性及危险性，而且只能从设置的几个体位观察血管，对于重叠的血管不能分开。CTA检查是一种新的无创性技术，只需从肘静脉内注射造影剂，具有安全、简单等特点。双源CT机以及更宽探测器的CT，实现了灌注器官的连续动态扫描，可呈现血管的动态图像，图像可与DSA相媲美。但与DSA相比，CTA也有其局限性。对发生于远端血管动脉瘤，显示不佳，有时会引起漏诊。并且有文献显示由于血管扭曲、血管壁粗糙导致CTA诊断出现假阳性。MRA检查病人不要接受X线电离辐射，但MRA对血管狭窄程度的判断有放大作用，不能判断血管壁的钙化。与彩色多普勒的比较，多普勒主要观察颈部的大血管，可以观察血管狭窄，血流方向，对血管的分支不能观察，对术者的手法要求很高，所得到的图像没有完整立体的概念，不能得到大家的一致认可。

3.2 颅颈CTA成像技术特点 CTA的成像基础在于使靶血管最大程度强化，而这与造影剂剂量、注射速度、扫描延迟时间、扫描层厚、重建间隔等密切相关。因此，CTA检查参数的正确选用极为重要，这直接影响到颅颈血管及病变的显示效果[4]。CTA前采用个体化小剂量试验，来预测所需延迟扫描时间，此法只需检查前多花几分钟，注射少量(18～20ml)造影剂,但可确保在Willis环充盈造影剂峰值时进行扫描。笔者采用的是造影剂Bolus自动跟踪技术，可以最大限度地消除个体差异，与上述小剂量试验的方法相比具有操作简便、效果可靠和节约造影剂等优点。本组病例将感兴趣区放在主动脉弓，触发阈值为120HU，用造影剂总量80～100ml，注射速度4.0～5.0ml/s，以0.6mm层厚扫描，0.3mm间隔重建，可以得到非常满意的重建图像。感兴趣区放在主动脉弓，避免把颈静脉或颈部淋巴结错误认为颈动脉，或者颈动脉闭塞不显影，从而影响触发扫描。由于128层CT扫描速度快，对于怀疑静脉性病变，延迟8秒时间加扫一次，从而显示静脉血管及静脉窦。

3.3 图像的后处理 血管的显示方式，有多种形式。常用的显示方式有VR、MIP、CPR及MPR等方式。利用未减影及减影后的图像分别进行VR重组，可分别得到带骨的和去骨的血管图像。VR图像血管层次感丰富，立体感强，可多方位旋转，整体感强。未去骨的VR图像由于骨骼的遮盖，部分血管不能显示或不能完全显示。MIP图像层次感及立体感较VR图像稍欠缺，但有利于显示血管的3-4级分支。薄层MPR、MIP图像可以对每支血管进行分别显示，可以观察和分析血管的细微结构，测量血管病变的范围，管腔狭窄的程度，一方面分析血管管腔情况，另一方面分析管腔壁、管腔外的情况，区分硬斑块及软斑块。值得注意的是，在诊断中，仔细分析CTA原始图像对诊断极为重要。因为CTA重建图像是基于CTA原始图像基础之上的，重建三维图像后再回顾性分析CTA原始图像，可提供许多细微且有价值的诊断信息，如动脉瘤内与造影剂相衬托的部分血栓等。

3.4 颅颈血管病变的CTA表现

3.4.1 动脉瘤：动脉壁及分叉处血管见囊状、梭形突起，其大小不等。瘤腔内有血栓形成，其内血栓未见强化。动脉瘤好发于大脑前动脉起始部、前交通动脉、小脑下动脉在椎动脉的起始部、大脑中动脉的分叉处、基底动脉的顶部。当蛛网膜下腔出血较多时，在VR及MIP图像上，可以通过适当提高阈值去除小血管影和血肿影的干扰，更好地观察动脉瘤的形态；调整观察角度，可细致地观察动脉瘤瘤颈的形态、与载瘤动脉及周围骨性结构的关系[3]。

3.4.2 血管的粥样斑块：血管粥样硬化常发生在血管的起始部及分叉处，在VR及MIP图像上，可以观察到血管的狭窄，在而薄层MPR、MIP图像可以发现血管壁增厚，血管壁见低密度软斑块、高密度纤维斑块及明显高密度钙化斑块，管壁凹凸不平，部分病人血管壁见溃疡，形成异常突起。CTA可以从任何角度观察血管，发现率大于DSA。在CPR及MIP Slice图像上，可以进行血管狭窄范围的测定，管腔狭窄程度的分析[4-8]。部分病人，动脉壁见明显斑块形成，向外生长，但管腔未见狭窄。

3.4.3 烟雾病：颈内动脉远端、大脑前动脉及大脑中动脉起始部的狭窄或闭塞，脑底部及颅内有多发的、纤细的代偿血管，形成“炊烟状”。在横断位图像上可以看到脑软化及脑萎缩。

3.4.4 动静脉畸形：常规图像可以发现皮层下及脑实质深部见高密度影，可以发现脑组织的变性，萎缩及钙化。CTA可以显示AVM的供血动脉、畸形血管团和引流静脉。

综上所述，128层螺旋CT由于有良好的时间分辨率和空间分辨率，联合应用VR、MIP、CPR、VR Slice、MIP Slice等后处理技术，对于颅颈血管病变的诊断简单、安全、有效，CTA一次注药，可以同时显示颈动脉、椎动脉及颅内血管，在临床应用中有明显的优势，可以直观显示血管腔有无狭窄及有无斑块形成，准确评价管腔的狭窄程度及斑块的性质，血管的异常变异，为临床提供可靠的治疗方案和有价值的诊断信息。

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128 层螺旋CT血管成像在颅颈血管病变诊断中的价值

ffll-3 VR图像（图1,2)及MIPS像（图3)显示大脑前动脉A3段囊状动脉瘤，窄基底u @04-6右侧颞顶部AVM,可见迂曲扩张的供血动 脉及粗大的静脉51流到上矢状窦-